Методы исследования вторичного (коагуляционного) гемостаза

Гемостаз

Показатели активности I и II фаз свертывания

Тесты внутреннего механизма свертывания

1. Время свертывания по Ли-Уайту.

Время свертывания крови — простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови (в норме — 8-10 мин). Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания, избытком в крови антикоагулянтов (гепарина), гипокоа- гуляциошюй стадией ДВС-синдрома. В наибольшей степени на показателях теста отражается дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (ХII, XI, IX, VIII), протромбина и фибриногена. Данная проба выявляет наиболее тяжелые формы патологии.

2. Время рекальцификации плазмы.

Определяют время свертывания плазмы после добавления к ней раствора хлорида кальция определенной концентраций (в норме — 60-120 секунд). Укорочение времени рекальцификации указывает на гиперкоагуляцию, удлинение — на гипокоагуляцию. Удлинение может быть связано с врожденным дефицитом факторов свертывания, наличием в крови антикоагулянтов и выраженным дефицитом ТФ-3.

3. Определение активированного парциального или каолинкефалинового времени

Определяется время свертывания плазмы с хлоридом кальция в условиях активации свертывания фосфолипидами (кефалин) и по контакту с чужеродной поверхностью (каолин). Нормальные показатели — 35-45 секунд.

АПТВ — высокостандартизованная коагуляционная проба, чувствительная только к плазменным дефектам свертывания, особенно к,дефициту факторов ХII, XI, IX и VIII, а также к избытку в плазме антикоагулянтов. АПТВ является базисным тестом для определения стадии ДВС-синдрома и контроля за эффективностью проводимой терапии.

4. Аутокоагуляционный тест (АКТ).

Нитратную кровь центрифугируют и разделяют на две пробирки: отдельно плазму и форменные элементы. Из форменных элементов приготавливают гемолизат-калыщевую смесь (ГКО) путем механического лизиса эритроцитов и добавления хлорида кальция. Плазму крови разливают на 10 пробирок.

В каждую пробирку с плазмой последовательно через 2, 4, 6, 8, 10, 20, 30, 40, 50 и 60 минут добавляют ГКС и отмечают время образования сгустка.

В норме АКТ на 2 минуте — 17-50 секунд, на 4 минуте — 8-25 секунд, на 6 минуте — 8-14 секунд, на 8 минуте — 7-11 секунд, на 10 минуте — 7-10 секунд (максимальная активность), на 20 минуте — 7-14 секунд, на 30 минуте — 10-18 секунд, на 40 минуте — 10-22 секунд, на 50 минуте — 12-25 секунд, на 60 минуте — 12-32 секунд.

АКТ является очень информативным и легко выполнимым в любой лаборатории тестом, позволяющим судить о состоянии как коагуляционного, так и антикоагуляционного звеньев гемостаза. До 10 мин исследования можно судить о нарастании и максимальной активности тромбопластина и тройбина в исследуемой крови. После 10 мин судят о скорости и интенсивности инактивации тромбина антитромбинами.

При дефиците факторов ХII, XI, IX, VIII, X, V и II время АКТ удлиняется. Кроме того, передозировка гепарина также удлиняет АКТ. Особенно это выявляется через 6, 8 и 10 минут. Если в крови повышается уровень АТ-III, AT-IV или значительно активируется фибринолиз, то значительно удлиняется время свертывания плазмы через 10-60 минут.

5. Определение толерантности плазмы к гепарину

Измеряется время рекальцификации плазмы при внесении в нее определенного количества гепарина (в норме — 6-13 минут).

Показания теста достаточно ценны для суждения о взаимодействии коагуляционного и антикоагуляционного механизмов свертывания крови. Считается, что толерантность характеризует устойчивость плазмы к действию гепарина. Если после введения гепарина резко увеличивается время образования сгустка, то толерантность плазмы к гепарину понижена, если, наоборот, время. образования сгустка уменьшается, то устойчивость плазмы к действию гепарина высока.

Толерантность плазмы к гепарину снижается при любом дефиците факторов свертывания, особенно факторов протромбиназного комплекса, при тромбоцитопении, после гепаринотерапии.

Повышение толерантности всегда свидетельствует о внутрисосудистом свертывании, истощении АТ-III или его врожденном дефиците.

Б. Тесты, характеризующие внешний механизм свертывания

1. Определение протромбинового времени и протромбинового индекса.

Определяют время свертывания плазмы при добавлении к ней тромбопластина (фактора свертывания III). В норме протромбиновое время (ПТВ) составляет 12-18 секунд. Протромбиновый индекс (ПТИ) вычисляется до формуле

ПТИ = (ПТВ плазмы донора/ПТВ плазмы исследуемого)х х100%.

Протромбиновый индекс в норме составляет 85-110%.

Удлинение протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени свидетельствует о дефиците факторов протромбиназного комплекса (VII, X, V и II). При одновременном удлинении протромбинового и тромбинового времени следует, думать о накоплении в крови продуктов фибринолиза, присутствии гепарина или о гипо-, дисфибриногенемии. При системной красной волчанке это удлинение может быть связано с накоплением в крови волчаночного антикоагулянта.

2. Тест с ядом змеи эфы (эхитоксовый тест).

Введение в плазму яда эфы вызывает свертывание путем прямой активации протромбина с образованием аномального тромбина. Данный тромбин нечувствителен к гепарину и АТ-III, не активирует фактор ХIII, не вызывает ретракции кровяного сгустка. Время свертывания в эхитоксовом тесте зависит от содержания в плазме протромбина и фибриногена, а также от молекулярных особенностей. В норме свертывание происходит за 30 секунд.

Удлинение указанного теста свидетельствует о дефиците протромбина и/или фибриногена либо о качественных дефектах этих факторов.

Удлинение эхитоксового времени при нормальном тромбиновом времени и нормальном уровне фибриногена говорит о дефиците или аномалии протромбина.

Укорочение теста свидетельствует о циркуляции в крови активированных форм протромбина (ДВС-синдром, тромбообразование).

При гепаринотерапии этот тест очень удобно использовать для контроля за базисным состоянием гемокоагуляции (гепаринотерапия не влияет на время эхитоксового теста).

3. Определение уровня тромбопластина в плазме.

Уровень тканевого тромбопластина в крови определяется по активности маркерного фермента — 5′-нуклеотидазы в гепаринизированной плазме. Повышение активности этого фермента служит объективным критерием повреждения наружных клеточных мембран. Повышение активности рассматривается как маркер ДВС-синдрома, инфаркта различных органов.

В норме активность 5′-нуклеотидазы составляет 75-178 нмоль/сл.

Показатели конечного (III и IV) этапа свертывания крови

1. Определение тромбинового времени.

Определяется время свертывания цитратной плазмы под влиянием тромбина. В норме время свертывания составляет 12-17 секунд.

    Удлинение тромбинового времени отмечается:
  • при гипофибриногенемии
  • избытке в плазме ПДФ (ДВС-синдром, тромбоэмболия)
  • молекулярных аномалиях фибриногена
  • наличии в плазме парапротеинов
  • резко выраженной гиперфибриногенемии
  • гипергепаринемии
  • фазе гипокоагуляции ДВС-синдрома

Укорочение тромбинового времени наблюдается в I фазе ДВС-синдрома — фазе гиперкоагуляции.

2. Тест с ядом змеи щитомордника (анцистродоновый тест).

Яд щитомордника в отличие от тромбина трансформирует фибриноген в неполный фибрин-мономер, отщепляя от каждой молекулы лишь концевые пептиды А. Он не активирует фактор ХIII и тромбоциты, в связи с чем образуется нестабилизированный фибриновый сгусток, не способный к ретракции. Действие яда также не инактивируется AT-III и гепарином (при обычных терапевтических дозировках последнего). Свертывание крови под его действием происходит в норме за 30 секунд.

Анцистродоновый тест не меняется при гепаринизации больного и при избытке АТ-III, мало зависит от ПДФ. При ДВС-синдроме выявляет большее количество фибриногена, чем тромбиновый тест, и поэтому используется для диагностики дисфибриногенемий.

Следует подчеркнуть, что оба теста (эхитоксовый и анцистродоновый) могут быть использованы при ДВС-синдроме для количественного определения фибриногена в условиях гепаринотерапии или в фазе выраженной гипокоагуляции. По удлинению анцистродонового времени можно осуществлять контроль за лечением препаратами фибринолитического действия (стрептокиназа, урокиназа и другими).

3. Определение дефицита фактора XIII

Для нормального свертывания необходимо более 5% фактора ХIII. При этом фибрин сгустка не растворяется после добавления мочевины и инкубации. Если сгусток растворяется в течение 60-90 минут инкубации, то уровень фактора ХIII составляет 3-4% от нормы; в первые 30-60 минут — 2-3%, 10-30 минут — 1-2%, менее чем за 10 минут — до 1 %.

4. Определение количества фибриногена А

В норме уровень фибриногена крови составляет 2-4 г/л. Уменьшение концентрации фибриногена отмечается при его врожденной недостаточности (а-, гипо-, дисфибриногенемии), тяжелых заболеваниях печени, III фазе ДВС-синдрома, остром фибринолизе.

Увеличение концентрации фибриногена отмечается при инфекционных заболеваниях, острых и хронических воспалительных процессах, новообразованиях, тромбозах, тромбоэмболиях, после травм, родов, операций.

Паракоагуляционные тесты

Эти тесты основаны на феномене паракоагуляции — осаждении продуктов расслоения фибриногснового пула: растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), образующихся в процессе протеолитической деградации молекул фибрина (фибриногена) под действием плазмина (тромбина).

1. Определение фибриногена β (бетта-нафтоловый тест).

Если в плазме присутствует фибриноген β (фибрин-мономеры, образующиеся из фибриногена под действием тромбина и плазмина), то под действием бетта-нафтола в осадке появляются нити, гранулы или сгустки. Фибриноген β может определяться количественно (в норме не более 0,07 г/л) и качественно (в норме отрицательный). Положительным тест становится при ДВС-синдроме.

2. Этаноловый тест.

При наличии в исследуемой плазМё заблокированных фибрин-мономеров, то есть их комплексов с продуктами деградации фибрина (продуктами фибринолиза), в плазме под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток. Положительный этаноловый тест говорит о том, что в организме идет ДВС-синдром, сопровождающийся лизисом образовавшегося фибрина. Чаще тест бывает положительным на ранних этапах процесса и может стать отрицательным при выраженных гипофибриногенемиях (менее 0,5 г/л), а также после поглощения РФМК системой фагоцитирующих макрофагов. При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста.

3. Протамин-сулъфатный тест.

Появление в плазме сгустка при добавлении к ней протамин-сульфата говорит о наличии в этой плазме РФМК. Тест может давать ложноположительный результат при выраженной гиперфибриногенемии (более 8 г/л). При ДВС-синдроме тест реже дает положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.

4. Ортофенантролиновый тест (ОФТ).

ОФТ становится положительным и выявляет различное содержание РФМК при ДВС-синдроме, а также тромбозах и эмболиях. В отличие от других паракоагуляционных тестов ОФТ позволяет проводить количественный динамический контроль за содержанием РФМК в плазме, в том числе в процессе лечения. В норме уровень РФМК в плазме не превышает 0,035 г/л.

Методы исследования противосвертывающей системы

1. Определение фибринолитической активности крови (ФАК) методом лизиса эуглобулинов плазмы.

Принцип метода основан на осаждении в кислой среде и низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Главным компонентом эуглобулиновой фракции является плазминоген. Время от момента образования сгустка фибрина до его растворения отражает фибринолитическую активность крови. В норме ФАК составляет 150-220 минут.

Увеличение времени ФАК (более 220 минут) свидетельствует об уменьшении фибринолитического потенциала плазмы (нарушение активации плазминогена из-за недостатка его активаторов, уменьшение количества плазминогена, замедление калликреин-кининовой активации, ингибирование фактора ХII). Увеличение времени ФАК наблюдается у больных тромбозами, тромбоэмболиями, при ДВС-синдроме III-IV стадии, у страдающих геморрагическими васкулитами, сепсисом, токсикозами беременности. Замедление лизиса отражает состояние гиперкоагуляции.

Повышение плазминового потенциала способствует ускорению лизиса эуглобулинов (менее 150 минут), так как плазминоген активируется вследствие увеличения экзогенных (стрептокиназа, стафилокиназа, урокиназа и других) активаторов. Степень активации плазмина, как правило, отражает защитную реакцию организма на угрозу образования тромбов при интенсивном внутри-сосудистом свертывании (вторичный фибринолиз) или самостоятельное включение плазминовой системы в патологический процесс под действием ее активаторов (первичный фибринолиз).

2. Определение активности АТ-III

На долю АТ-III приходится около 80% всей антикоагуляци- онной активности плазмы, в связи с чем его определение имеет исключительно важное клиническое значение. Нормальные значения АТ-III — 80-120%. При ДВС-синдроме отмечается снижение уровня АТ-III. Кроме того, pro снижение может наблюдаться при наследственном (врожденном) дефиците АТ-III — первичной гематогенной тромбофилии, тромбозах, эмболиях, интенсивном лечениитепарином.

Adblock detector