Причины и диагностика тромбоцитопений

Гемостаз

Тромбоцитопении — это группа заболеваний, при которых наблюдается понижение количества тромбоцитов ниже 150×10^9/л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием. Механизм повышенного разрушения является наиболее частым в патогенезе тромбоцитопений.

    Виды тромбоцитопений:
  • Наследственные
  • Приобретенные

Ниже представлена более подробная классификация тромбоцитопений и их причины :

I. Наследственные:

1) связанные с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса

2) обусловленные нарушением образования тромбоцитопоэтинов.

II. Приобретенные:

1. Иммунные (первичные):

а) трансиммунные

б) изоиммунные

в) гетероиммунные

г) аутоиммунные

2. Симптоматические (вторичные), которые возникают в результате:

а) заболеваний, в основе которых лежит угнетение костного мозга

б) гемобластозов (замещение костного мозга опухолевой тканью)

в) болезни Маркиафавы — Микели (ночная пароксизмальная гемоглобинурия)

г) ДВС-синдрома и других видов повышенного потребления тромбоцитов

д) дефицита витамина B12, фолиевой кислоты

е) гиперспленизма

ж) различных коллагенозов.

Иммунные формы тромбоцитопений встречаются наиболее часто, причем у детей чаще наблюдаются гетероиммунные варианты, а у взрослых — аутоиммунные. В зависимости от того, против какого антигена направлены антитела, их можно разделить на следующие виды:

    Формы тромбоцитопений по антигенам:
  • с антителами против антигена тромбоцитов
  • против антигена мегакариоцитов
  • против антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов

Трансиммунная форма

Трансиммунная форма тромбоцитопений наблюдается у новорожденных, родившихся от матерей с аутоиммунными тромбоцитопениями. В результате проникновения аутоантител через плаценту наблюдается снижение уровня тромбоцитов сразу после рождения.

Изоиммунная форма

Изоиммунная форма тромбоцитопений возникает у новорожденных в результате несовместимости по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком. В отличие от гемолитической болезни новорожденных антигенконфликтная тромбоцитопения бывает как при первой, так и при второй беременности.

Клинические признаки указанных тромбоцитопений могут выявиться уже через несколько часов после рождения, количество тромбоцитов при этом снижается до 30-50х10^9/л. Нормализация уровня тромбоцитов наблюдается через 2-3 дня, иногда уровень тромбоцитов остается сниженным до 2-3 недель. Количество мегакариоцитов нормальное или увеличенное.

При изоиммунной форме в сыворотке матери могут быть выявлены антитела, вызывающие агглютинацию тромбоцитов ребенка и фиксирующие комплемент. Чаще всего речь идет об иммунизации матери антигеном Рl-1 имеющимся на поверхности тромбоцитов ребенка, его отца, но отсутствующим у матери.

Гетероиммунная форма

Гетероиммунная форма тромбоцитопений связана с нарушением антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или с появлением нового антигена или гаптена.

Гаптеновая тромбоцитопения может возникнуть после употребления лекарственных препаратов (например, хинидина, дигитоксина, сульфаниламидов, рифампицина, гипотиазида и др.). Клинические и лабораторные проявления болезни отмечаются через 2-3 суток после приема препарата. Количество тромбоцитов резко снижается, иногда ниже ЗОx10^9/л. Количество мегакариоцитов бывает чаще всего нормальным или повышается, однако иногда антитела могут уничтожать и мегакариоциты костного мозга. В этих случаях количество мегакариоцитов в костном мозге резко снижается. У большинства больных через 3-4 дня после отмены лекарства количество тромбоцитов начинает увеличиваться.

Вирусная тромбоцитопения наблюдается чаще всего у детей и появляется через 2-3 недели после начала вирусной инфекции — краснухи, ветряной оспы, кори, гриппа и аденовирусной инфекции. Тромбоцитопению может вызвать не только инфекция, но и вакцинация.

В большинстве случаев речь идет об иммунном механизме разрушения тромбоцитов, во-первых, вследствие фиксации вируса на поверхности тромбоцитов и разрушения клеток под влиянием антивирусных антител, во-вторых, вследствие возможности изменения антигенной структуры тромбоцитов под влиянием вируса. Кроме того, возможно разрушение тромбоци-тов за счет их агрегации вокруг комплекса вируса или микроба с антителами.

В крови отмечаются снижение количества тромбоцитов до 20х10^9/л и ниже и увеличение размеров тромбоцитов. Количество мегакариоцитов увеличивается. Кинетические исследования показали, что продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается, а продукция тромбоцитов в единицу времени увеличивается. Кроме того, отмечается относительный лимфоцитоз, а иногда эозинофилия.

Больные полностью выздоравливают через 2,5-4 недели. Если болезнь принимает хроническое течение с периодическими обострениями, то следует думать об аутоиммунной форме болезни.

Аутоиммунная форма

Аутоиммунная форма тромбоцитопении или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), характеризуется появлением антител против собственного неизмененного антигена. По современным представлениям, это связано с потерей иммунологической толерантности к собственному антигену.

Первым этапом аутоиммунной цитопении являются незначительные изменения в структуре антигена под влиянием лекарств, вирусов, бактерий. В некоторых случаях бактериальный антиген имеет сходство с детерминантами антигенов тромбоцитов. В результате Т-лимфоциты реагируют на эти детерминанты антигенов и активируют В-лимфоциты, способные образовывать антитела к собственным антигенам, что приводит в конечном счете к тромбоцитопении. Вероятно, для такой активации необходимо снижение функции Т-супрессоров (Т-цитотоксических клеток), что может быть генетически обусловлено.

    Симптомы аутоиммунной формы тромбоцитопении:
  • снижается число тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения)
  • увеличиваются размеры тромбоцитов, появляются малозернистые клетки, снижаются отростчатые формы тромбоцитов
  • увеличивается время кровотечения по Дюке (особенно по Борхгревинку — Ваалеру) при нормальном времени свертывания
  • снижается ретракция кровяного сгустка
  • в костном мозге увеличивается количество мегакариоци- гов с преобладанием молодых форм. Иногда при обострении болезни может отмечаться снижение мегакариоцитов
  • определяются антитромбоцитарные антитела на поверхности тромбоцитов и в сыворотке
  • иногда отмечается аутоиммунная гемолитическая анемия с ретикулоцитозом
  • у части больных отмечается легкий лейкоцитоз с эозинофилией
Adblock detector