Симптомы, диагностика и лечение тромбоцитопатий

Гемостаз

Тромбоцитопатии — это группа заболеваний, обусловленная качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. Тромбоцитопатии представляют весьма распространенную группу геморрагических диатезов, с которой связано большинство встречающихся во врачебной практике геморрагий микро-циркуляторного русла. Среди наследственных геморрагических диатезов тромбоцитопатии по частоте занимают первое место (36% от общего числа больных). Эти заболевания часто своевременно не диагностируются, и больные долгое время безуспешно лечатся у отоларингологов, гинекологов, нефрологов, стоматологов и других.

По характеру возникновения тромбоцитопатии бывают наследственными или приобретенными.

    Наследственные или врожденные формы тромбоцитопатии:
  • Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегационные) и сохраненной реакцией высвобождения (синдром Гланцманна, аномалия Мея — Хегглина и др.)
  • Формы с нарушением реакции высвобождения и отсутствием второй волны агрегации
  • Болезни недостаточного пула хранения (дефицит гранул и их компонентов) с отсутствием второй волны агрегации (синдром Чедиака — Хигаси и др.)
  • Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов без закономерного нарушения физиологических видов агрегации (болезнь Виллебранда, синдром Бернара — Судье и др.)
  • Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3 без существенного нарушения адгезивно-агрегационных свойств
  • Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами (синдром Вискотта — Олдрича, Элерса — Данлоса, Марфана и др.)
  • Недостаточно идентифицированные формы
    Причины приобретенных тромбоцитопатий:
  • гемобластозы
  • миелопролиферативные заболевания
  • В-12-дефицитная анемия
  • уремия
  • ДВС-синдром и активация фибринолиза
  • циррозы, опухоли и паразитарные заболевания печени
  • блокада тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и другие)
  • цинга
  • гормональные нарушения (гипотиреоз, гипогонадизм)
  • прием некоторых лекарственных препаратов, прием алкоголя
  • лучевая болезнь
  • большие тромбозы, гигантские ангиомы (тромбоцитопатия потребления)

В последние годы получены веские доказательства связи ряда тромбоцитопатий с дефектами цитоплазматической мембраны тромбоцитов — отсутствием в ней тех или иных гликопротеидов. Кроме того, причиной тромбоцитопатии может служить дефицит циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы и других ферментов, без которых нарушается образование из арахидоновой кислоты простагландинов и циклоэндопероксидов. Некоторые дисфункции тромбоцитов, вероятно, обусловлены нарушением взаимодействия АДФ и тромбина с мембранным актиномиозином (тромбостенином), избытком в тромбоцитах аденилатциклазы и накоплением в мембране клеток цАМФ.

Основные виды тромбоцитопатий

1. Синдром (тромбастения) Гланцманна — агрегационная тромбоцитопатия. Патологический наследственный признак заключается в дефиците гликопротеидов IIb и IIIа классов в оболочке тромбоцитов, благодаря чему тромбоциты не способны взаимодействовать с агрегантами.

    Симптомы синдрома Гланцманна:
  • нормальное содержание тромбоцитов или снижение до 100х10^9/л
  • неизмененность морфологических признаков тромбоцитов
  • удлинение времени кровотечения по Дюке, Борхгревинку — Ваалеру
  • нарушение ретракции кровяного сгустка
  • содержание в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина, адреналина, фактора 3, 4 всегда нормальное (отличие от болезней недостаточного пула хранения)
  • нарушение агрегации тромбоцитов с АДФ, адреналином, тромбином при нормальной адгезивной способности
  • значительное варьирование содержания фибриногена в тромбоцитах, что позволило выделить два типа тромбастении Гланцманна — с резко сниженным фибриногеном (I тип) и нормальным содержанием фибриногена (II тип)

2. Синдром Чедиака — Хигаси — сложное аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, при котором кровоточивость, тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов сочетаются с глазным альбинизмом, диспигментацией кожи (не всегда) и резко сниженной резистентностью к инфекциям вследствие нейтропении и аномалии нейтрофилов, ведущей к нарушению хемотаксиса и фагоцитоза.

    Симптомы синдрома Чедиака-Хигаси:
  • снижение количества тромбоцитов до 15-20х10^9/л в период криза
  • отсутствие второй волны агрегации на АДФ, адреналин и коллаген
  • нарушение высвобождения АДФ, серотонина, катехоламинов из тромбоцитов
  • снижение количества нейтрофилов до 0,5х10^9/л
  • нарушение хемотаксиса и фагоцитоза

3. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия, наследственная псевдогемофилия) и синдром Виллебранда — Юргенса — это группа геморрагических диатезов, обусловленных нарушением синтеза или качественными аномалиями компонентов VIII фактора (VIII-ФВ и VllI-Ag).

Причинами нарушения фактора VIII могут быть дефект в углеводной части молекулы фактора Виллебранда, а также посттрансляционные нарушения вследствие дефицита ферментов полимеразы или гликозил-трансферазы в молекулах VIII-ФВ и VIII-Ag.

    Симтомы болезни Виллебранда:
  • выраженное удлинение времени кровотечения по Дюке, Борхгревинку — Ваалеру
  • нарушение адгезивных свойств тромбоцитов
  • нарушение ристомицин-агрегации тромбоцитов при нормальной АДФ, коллаген- и тромбин-агрегации
  • размеры тромбоцитов, их ультраструктура при болезни Виллебранда не нарушены
  • снижение активности фактора Виллебранда в плазме
  • снижение коагулянтной активности фактора VIII-K; этот сдвиг устраняется не только введением нормальной плазмы и криопреципитата, но и плазмы больных гемофилией А

При синдроме Виллебранда — Юргенса дополнительно к перечисленным выше признакам выявляется значительное снижение прокоагулянтной активности тромбоцитов (недостаточность фактора 3), не устраняемое нормальной плазмой.

4. Макроцитарная тромбодистрофия Бернара — Судье — аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит дефицит гликопротеида I класса в мембране мегакариоцитов и тромбоцитов, с помощью которого тромбоциты взаимодействуют с фактором Виллебранда, некоторыми плазменными факторами свертывания (V и XI) и ристомицином.

    Симптомы макроцитарной тромбодистрофии Бернара — Судье:
  • гигантский размер тромбоцитов, достигающих в диаметре 6-8 мкм (в среднем около 4,5-5 мкм)
  • снижение продолжительности жизни тромбоцитов (в норме тромбоциты живут 7-10 дней)
  • снижение количества тромбоцитов до 100Х10^9/л
  • увеличение времени кровотечения по Дюке, Борхгревинку — Ваалеру
  • нарушение агрегации тромбоцитов
  • снижение ристомицин-агрегации при нормальной агрега- ционной функции с АДФ, тромбином, коллагеном

5. Синдром Вискотта — Олдрича — наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием геморрагического диатеза, обусловленного тромбоцитопатией и тромбоцитопенией, иммунодефицитом (нарушение иммуноглобулинов М), повышенной восприимчивостью к инфекции.

Высказывается предположение, что в тромбоцитах нарушен синтез простагландинов Е2 и F2α из арахидоновой кислоты.

    Симптомы синдрома Вискотта-Олдрича:
  • тромбоцитопения, обусловленная недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге (число клеток колеблется в пределах от 30* 109/л до 140- 109/л)
  • малая величина тромбоцитов (менее 1,5 мкм в диаметре)
  • снижение адгезии тромбоцитов и нарушение АДФ-, коллаген-агрегации при нормальной ристомицин-агрегации
  • нарушение высвобождения из тромбоцитов фактора 4
  • нарушение ретракции кровяного сгустка
  • уменьшение содержания мегакариоцитов и аномальность ультраструктуры этих клеток

Геморрагии при данном заболевании обусловлены как изменением химического состава и физических свойств соединительной ткани (нарушение синтеза коллагена), в том числе субэндотелия сосудов, так и патологией и дисфункцией тромбоцитов.

Adblock detector