Гемостаз в крови: механизмы и нормы

Гемостаз

Гемостаз — это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.

    В системе гемостаза выделяют 3 звена:
  • Морфологическое
  • Биохимическое
  • Физиологическое
    Морфологическое звено гемостаза:
  • сосудистый эндотелий
  • тромбоциты
  • эритроциты и лейкоциты
    Биохимическое звено гемостаза:
  • свертывающая система: плазменные и пластинчатые факторы свертывания
  • противосвертывающая система: антикоагулянтная и фибринолитическая системы

К физиологическому звену относят нейрогуморальные механизмы регуляции взаимоотношений I и II звеньев гемостаза.

С позиции патофизиологии и клиники предпочтительнее различать первичный и вторичный гемостаз.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз

Первичный гемостаз обеспечивается сосудистой стенкой, тромбоцитами и отчасти эритроцитами. Ему принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. Конечный результат — образование белого тромба.

    Свойства эндотелия:
  • синтезирует антитромбин III (АТ-III), который образует с гепарином комплекс «гепарин — АТ-III». Этот комплекс покрывает эндотелий, образуя его отрицательный заряд
  • синтезирует и выделяет на поверхность эндотелия мощный ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин
  • при повреждении выделяет III фактор свертывания (тканевой тромбопластин), запускающий внешний механизм гемостаза
  • при повреждении эндотелия коллаген базальной мембраны оказывает активирующее действие на ХII фактор (фактор Хагемана)
  • удаляет из кровотока активированные факторы свертывания крови
  • эндотелий способен противостоять не только давлению крови, но и умеренным внешним травмирующим воздействиям, препятствуя возникновению геморрагий вследствие своих анатомо-физиологических особенностей — ригидности, эластичности, пластичности
  • продукция фактора адгезии и агрегации тромбоцитов — фактора Виллебранда

Наряду с эндотелием в первичном гемостазе участвуют тромбоциты.

    Способности тромбоцитов
  • занимать краевое положение, тесно примыкая к эндотелию и создавая тем самым дополнительную стенку, повышая ее прочность
  • выполнять ангиотрофическую функцию, так как являются физиологическими кормильцами эндотелия
  • высвобождать вазоактивные вещества (серотонин, катехоламины, гистамин и другие)
  • приклеиваться к стенке сосуда (адгезия) и склеиваться между собой (агрегация)
  • уплотнять кровяной сгусток (ретракция) благодаря громбостенину

Механизм образования первичного тромба:

При повреждении стенок кровеносного сосуда тромбоциты вступают в контакт с эндотелием, в частности, с главным стимулятором адгезии — коллагеном. Тромбоциты набухают, образуют отростки и приклеиваются на участке повреждения. Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов — набухание и склеивание между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на дефект сосуда, вследствие чего гемостатическая пробка, или тромб, быстро растет. Первичный стимул к агрегации дают коллаген, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки при повреждении.

Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы, содержащие вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие вторую волну агрегации. В цитоплазме тромбоцита существует 4 вида гранул, которые содержат катехоламины, кальций, тромбоксан, тромбостенин, а также 12 эндогенных факторов.

    Эндогенные факторы тромбоцитов:
  • Фактор 1 тромбоцитов — подобен фактору V плазмы, ускоряет образование тромбина из протромбина, участвует в образовании протромбиназы
  • Фактор 2 — акцелератор тромбина — ускоряет превращение фибриногена в фибрин
  • Фактор 3 (тромбоцитарный тромбопластин) — необходим для эндогенного образования протромбиназы. Активность фактора 3 неповрежденных тромбоцитов проявляется лишь при изменении проницаемости мембран и выделяется при агрегации тромбоцитов
  • Фактор 4 — антигепариновый -.обладает выраженной анти- гепаршювой активностью, устраняя его эффект
  • Фактор 5 — агглютинабельный или свертывающийся фактор — но своим свойствам сходен с фибриногеном плазмы. Этот фактор принимает участие в агрегации тромбоцитов и способствует созданию прочного тромба
  • Фактор 6 — антифибринолитический фактор (антиплазмин)
  • Фактор 7 — антитромбопластический фактор, препятствующий образованию активной протромбиназы и замедляющий перевод протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается
  • Фактор 8 — ретрактозим, благодаря которому вслед за остановкой кровотечения происходит стягивание краев раны. Этот фактор вызывает ретракцию сгустка крови в результате сокращения тромбостенина. При этом тромбоциты подтягиваются друг к другу, что, в свою очередь, приводит к сближению нитей фибрина
  • Фактор 9 — сосудосуживающий фактор тромбоцитов, или серотонин. Серотонин является весьма активным инициатором агрегации тромбоцитов
  • Фактор 10 — активатор тромбопластина
  • Фактор 11 — фибриистабилизирующий фактор — вещество, аналогичное фактору XIII свертывания
  • Фактор 12 — АДФ (аденозиндифосфат) — фактор агрегации тромбоцитов

.

Кроме того, для осуществления агрегационной функции очень важны мембранные гликопротеиды тромбоцитов, взаимодействующие с агрегирующими агентами.

    Основные виды гликоиротеидов:
  • гликопротеид I; состоящий из двух субъединиц — Iа и IЬ. Первая из них является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии, вторая — для тромбин-агрегации. Содержание этого гликопротеида снижено при тромбоцитопатии Виллебранда и Бернара-Сулье
  • гликопротеид II, состоящий также из двух субъединиц, необходим для всех видов агрегации и резко снижен (особенно IIb) при тромбоцитопатии Гланцманна
  • гликопротеид III необходим для большинства видов агрегации и ретракции сгустка, его содержание снижено при тромбоцитопатии Гланцманна

Вторичный (коагуляционный) гемостаз

Первичная тромбоцитарная пробка не может надежно остановить кровотечение, особенно из крупных сосудов и сосудов с достаточно высоким давлением, поэтому тромбоцитарная пробка через определенный промежуток времени стабилизируется фибрином. Для этого включаются механизмы вторичного гемостаза — непосредственного свертывания крови.

Свертывание крови — сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвуют ряд белков-ферментов, а также неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах.

Перечень факторов, участвующих, в свертывании крови, и характеристика некоторых их свойств представлены в следующей таблице.

Характеристика факторов свертывания крови
Номер фактораНазвание фактораСодержание в крови, г/лПериод полураспада в плазмеМинимальный уровень, необходимый для гемостаза
IФибриноген2-43-5 дней0,8 г/л
IIПротромбин0,13-4 дня40%
IIIТканевой тромбопластин?
IVИонизированный кальций1,1-1,4 ммоль/л
VПроакцелерин0,0118-24 ч10-15%
VIIПроконвертин0,0054-6 ч5-10%
VIIIАнтигемофильный глобулин А0,01-0,0212-18 ч30-35%
IXАнтигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса)0,00320-30 ч20-30%
XФактор Стюарта-Прауэра0,0148-56 ч10-20%
XIФактор Розенталя0,00560 ч?
XIIФактор Хагемана0,0350-70 чменее 1%
XIIIФибринстабилизирующий фактор0,01-0,02около 3 дней2-5%
Прекалликреин (фактор Флетчера)0,05?менее 1%
Высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда)0,06?менее 1%
    Фазы свертывания крови:
  • Образование активной протромбиназы
  • образование тромбина из неактивного протромбина под влиянием протромбиназы
  • образование растворимого фибрина S (soluble)
  • образование нерастворимого фибрина I (insoluble)

Известно, что имеются два основных механизма запуска процесса свертывания — внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III). Пусковым фактором внутреннего механизма свертывания крови является фактор ХII, активация которого происходит либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и так далее), либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани, что наблюдается при повреждении стенок кровеносных сосудов. Помимо этого активация фактора XII может осуществляться путем его ферментного расщепления (калликреином, плазмином и другими).

Следовательно, существуют два вида активации фактора XII:

    Виды активации фактора XII:
  • контактная (с образованием фактора ХIIа)
  • ферментная (с образованием активного фрагмента фактора XIIf)

Есть определенные качественные различия между действием фактора ХIIа (больше влияет на свертывание) и фактора Xllf (оказывает активирующее действие больше на калликреин-кининовой систему и фибринолиз), В целом же фактор XII является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента.

Как при внешнем, так и при внутреннем механизме свертывания взаимодействие и активация факторов осуществляются на фосфолипидных мембранах, играющих роль матриц, на которых факторы свертывания фиксируются, меняют свою структуру и интенсивно реагируют друг на друга. Роль таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 3) и сходные с ними компоненты из оболочек других клеток (эритроцитов и других). Поэтому тромбоцитопения (при недостатке фосфолипидных мембран) может привести к удлинению времени свертывания, а гемолиз (освобождение большого количества эритроцитарных мембран) — к ускорению свертывания крови.

В результате активации внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови образуется активный протромбиназный комплекс, который в 300000 раз активнее, чем один фактор Ха. Такой комплекс, действуя на протромбин, превращает его в активный альфа-тромбин. Протеолитический фермент тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида, в результате чего образуется фибрин-мономер. Фибрин-мономер сначала образует димеры, а затем превращается в фибрин-полимер, формируя волокна фибрина. Данный фибрин растворим в мочевине, в связи с чем обозначается как фибрин S (soluble). Под влиянием фактора ХIII в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, что делает его нерастворимым в мочевине — фибрин I (insoluble).

Важные особенности системы свертывания крови:

1. Факторы II, VII, IX и X, а также два антикоагулянта (протеины С и S) являются К-витаминзависимыми, то есть дефицит витамина К приводит к нарушению карбоксилирования глутаминовой кислоты этих факторов в гепатоците, что лишает факторы свертывания способности превращаться в активные энзимы.

2. Ионизированный кальций является необходимым компонентом для свертывания крови, поскольку участвует в молекулярной конформации факторов свертывания в активную форму, фиксации факторов на фосфолипидных матрицах.

3. Из плазменных факторов свертывания лишь фактор VII участвует только во внешнем механизме, факторы ХII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме активации. На факторах I, II, V и X замыкаются оба механизма свертывания.

4. Учитывая, что фактор VIII имеет большое значение для клиники, следует более детально рассмотреть его структуру и функции. Этот фактор состоит из 3 субъединиц: VIII-К, VIII-Ag, VIII-ФВ. Субъединица VIII-К — носитель коагуляционной активности — взаимодействует с фактором X и образует протромбиназный комплекс. Субъединица VIII-Ag — носитель антигенной активности данного фактора. Субъединица VIII-ФВ содержит фактор Виллебранда (ФВ), который синтезируется и депонируется в эндотелии сосудов, вследствие чего используется в качестве маркера повреждения эндотелия, его уровень значительно увеличивается при сосудистых заболеваниях.

В крови ФВ содержится в альфа-гранулах тромбоцитов и в связанном состоянии с VIII фактором. Дефицит фактора Виллебранда приводит как к нарушению агрегационных свойств тромбоцитов, так и снижению коагуляционной активности.

Adblock detector