Рекомендации по профилактике и лечению атероскрероза

Атеросклероз сосудов

Основная часть любых рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (то есть осложнений атеросклероза) отводится воздействию на факторы риска. Особо следует подчеркнуть, что немедикаментозные вмешательства по изменению образа жизни (в американских рекомендациях даже введен термин «терапевтическое изменение образа жизни») были и остаются краеугольным
камнем в первичной, а тем более вторичной профилактике атеросклероза. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что только модификация диеты и борьба с модифицируемыми факторами риска позволяют добиться определенных результатов в отношении снижения вероятности коронарных событий.

Контроль артериальной гипертензии

Нормализация артериального давления должна проводиться обязательно и включать в себя диету с ограничением поваренной соли, нормализацию массы тела и увеличение физической активности. Для контроля артериального давления целесообразно использовать препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на липидный спектр плазмы: антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Антагонисты , кальция не влияют на существующие бляшки, но предотвращают развитие других бляшек, что доказано по результатам коронарографии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в большей степени, чем все гипотензивные средства, вызывают регресс гипертрофии левого желудочка. Из диуретиков предпочтение следует отдать индапамиду (арифон, индап) как наиболее метаболически нейтральному из этой группы препаратов. Хотя в работах последних лет показано, что применение небольших доз гипотиазида и оксодолина (12,5-25 мг/сут) не оказывает отрицательного влияния на липидный состав плазмы. Из группы БАБ в данном случае показаны и в минимальной степени отрицательно влияют на углеводный обмен и липидный спектр плазмы бисопролол (конкор, бисогамма), бетаксалол, карведилол, небивалол, метапролол.

Отказ от курения

Курение является одним из главных факторов риска, его влияние увеличивается при наличии повышенного уровня холестерина. Согласно некоторым работам, эффект отказа от курения превышает эффективность любого из доказанных фармакологических вмешательств. Риск развития ишемической болезни сердца растет с увеличением числа выкуриваемых сигарет. Следует использовать все возможные аргументы для убеждения больного и его семьи в необходимости полного отказа от курения. Если пациент не может бросить курить сразу, то возможно вначале уменьшить дневное число выкуриваемых
сигарет, не докуривать их до конца, применять никотинсодержащие пластыри. Допустимо использование всех методов немедикаментозного воздействия — психотерапия, акупунктура.

Нормализация массы тела и устранение гиподинамии

Ожирение повышает риск развития атеросклероза, влияя на другие факторы риска. В связи с этим нормализация массы тела и устранение гиподинамии должны проводиться обязательно.

    Основные положения в лечении ожирения:
  • лечение ожирения проводится по трем основным направлениям: диетотерапия, подбор адекватных физических нагрузок и коррекция психологических нарушений
  • при недостаточной эффективности немедикаментозных методов по показаниям применяется лекарственная терапия, направленная на снижение гиперинсулинемии, уменьшающая всасываемость жиров или влияющая на психофизиологическое состояние
  • хирургическое лечение применяется только для определенной группы больных с патологическим ожирением при следующих условиях и показаниях: возраст старше 60 лет, ИМТ более 35-40 кг/м», безуспешность консервативного лечения, согласие больного, больной не злоупотребляет алкоголем или лекарственными препаратами
  • изменения образа жизни должны быть постоянными
  • оптимальная скорость снижения массы тела составляет 0,5 кг/нед
  • снижение массы тела даже на 10% считается удовлетворительным, а на 20% — хорошим результатом, приводящим к снижению риска развития ассоциированных заболеваний
  • необходимо снижать массу тела при любой степени абдоминального ожирения
  • чем моложе пациент, тем активнее должно быть лечение

Отказ от приема алкоголя

Злоупотребление алкоголем способствует развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца через ряд факторов риска, повышая артериальное давление, массу тела, уровень триглицеридов, снижая толерантность к физической нагрузке. Отказ от приема алкоголя приводит к оздоровлению не только отдельного индивидуума, но и популяции в целом. Часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя на липидный профиль и возможность его назначения с целью коррекции нарушений липидного обмена. В России нецелесообразно рекомендовать применение даже умеренных доз алкоголя (несмотря на то, что умеренные дозы могут благоприятно повлиять на уровень липидов) в виду высокой распространенности злоупотребления алкогольными напитками; хотя, конечно, многое зависит от пациента, уровня его интеллекта и отношения к своему здоровью.

Если у врача есть уверенность, что пациент будет строго следовать его рекомендациям, то он может рекомендовать больному принимать алкоголь в следующих дозах: водка или коньяк или виски — 45-50 мл в день, вино столовое красное или белое — 150 мл в день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население потребляет в основном красное вино, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, нежели в странах, где отдают предпочтение крепким спиртным напиткам или пиву.

Атеросклероз живое фото
Атеросклероз (фото)

Лечение дислипидемии

Наиболее значительным фактором риска атеросклероза являются дислипидемии. Следовательно, основным направлением этиопатогенетического лечения атеросклероза будет коррекция первичных гиперлипидемий и устранение факторов, ведущих к развитию вторичных гиперлипидемий, главным образом гиперхолестеринемии.

Адекватная «здоровая» диета способна повлиять на развитие атеросклероза несколькими путями: это и уменьшение массы тела, снижение артериального давления, нормализация липидного обмена и уровня глюкозы, уменьшение предрасположенности к тромбозу.

    Основные требования диетотерапии:
  • снизить потребление жира до 30% от общего количества потребляемых калорий
  • соотношение полиненасыщенных жиров к насыщенным должно составлять 1,5
  • потребление холестерина менее 300 мг/сут.
  • повысить потребление растворимых волокон до 10-25 г в день, растительных стеролов/стенолов до 2 г в день
  • диета должна содержать больше морской рыбы, в жире которой содержится много омега-3 и омега-6 ПН ЖК
  • употреблять как можно больше овощей и фруктов, богатых естественными антиоксидантами
  • диета показана всем больным, независимо от группы риска, а у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию на коронарных, сонных и артериях нижних конечностей она должна быть более жесткой

Следует отметить, что строгих исследований по изучению возможности с помощью одной лишь диеты снизить риск осложнений у больных с уже имеющимися признаками атеросклероза нет и вряд ли они могут быть.

Напротив, на сегодняшний день уже очевидно, что в таких случаях необходима дополнительная лекарственная терапия.

Медикаментозное лечение гиперлипидемий

Перед назначением лекарственных препаратов врач должен взвесить все за и против, определить четкие показания и предполагаемые результаты. Мера лечения не должна быть тяжелее синдромов атеросклероза. К гиполипидемическим средствам относятся статины (ингибиторы синтеза холестерина), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, 3-со полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты.

Медикоментозное лечение атеросклероза это обширная тема, требующая пристального внимания. Подробнее о лечении статинами, фибратами, никотиновой кислотой и прочими средствами читайте в следующих статьях данного цикла.

Для лечения атеросклероза испытывался целый ряд средств, в числе которых были антиоксиданты (витамины А, Е, С, пробукол), препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (максепа, эйконол, омеганол), эстрагены, ряд пищевых добавок (чеснок и другие). По данным крупных, рандомизированных, клинических исследований ожидаемой пользы от большинства из перечисленных препаратов не получено.

Однако их применение в ряде случаев может быть оправдано. В частности, пробукол назначают в комбинации со статинами для лечения больных с тяжелыми формами семейной гетеро- и гомозиготной гиперхолестеринемии, у которых препарат способствует регрессии туберозных ксантом. Использование пробукола в других случаях гиперлипидемий не рекомендуется в виду возможного снижения ЛПВП, и удлинения интервала QT на электрокардиограмме. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в больших дозах назначают для лечения гиперлипидемии V типа. По результатам многоцентрового исследования GISSI- Prevenzion (1999) применение рыбьего жира и витамина Е приводило к уменьшению содержания ТГ на 3,4% и снижению риска смерти, несмертельного инфаркта миокарда и инсульта на 15 % по сравнению с плацебо.

Новые группы препаратов для лечения атеросклероза

В настоящее время разрабатываются новые группы препаратов для лечения атеросклероза: ингибиторы абсорбции холестерина, ингибиторы белка, переносящего эфиры холестерина, ингибиторы обратного захвата желчных кислот.

Эзетимиб — пока единственный хорошо апробированный препарат из этой группы. Он всасывается на поверхности мембран эпителиальных клеток кишечника и, попав в энтероцит, ингибирует абсорбцию ХС и фитостеролов из кишечника. При этом запасы ХС в печени сокращаются, что приводит к усилению его клиренса из крови. Поступив в печень через воротную вену, эзетимиб выводится с желчью. Препарат не взаимодействует с цитохромом и рядом широко применяемы лекарств, в том числе жирорастворимыми витаминами, гликозидами, оральными контрацептивами, варфарином, статинами. Комбинация статин + эзетимиб является весьма рациональной, поскольку у них различные точки приложения и их совместное применение позволяет добиться более высокого эффекта без увеличения риска побочных эффектов.

    Гиполипидемическую терапию НЕ рекомендуется проводить в следующих случаях:
  • у детей до 12 лет
  • у беременных и кормящих женщин
  • у пожилых людей с тяжелыми нарушениями когнитивной функции, когда контроль со стороны родственников или медицинского персонала за адекватным приемом препарата невозможен
  • в случаях индивидуальной непереносимости (тяжелые кожные реакции, упорные нарушения функции желудочно- кишечного тракта)
  • активные- воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени, сопровождающиеся повышением печеночных ферментов АЛТ и ACT в 2 раза выше верхнего предела нормы
  • тяжелые миопатии с повышением уровня КФК более 5 верхних пределов нормы
  • фибраты противопоказаны больным с клиническими проявлениями желчно-каменной болезни и нарушением функции почек (креатинин > 300 ммоль/л)
  • никотиновая кислота противопоказана больным сахарным диабетом и подагрой

Другие способы коррекции гиперлипидемий

В этих случаях, а также когда гиполигшдемическая лекарственная терапия недостаточно эффективна, встает вопрос об использовании инвазивных методов коррекции нарушений липидного обмена. К ним относятся плазмаферез, ЛПНП-аферез, операции частичного илеошунтирования, портакавального шунтирования, пересадка печени. Перечисленные методы показаны в тех случаях, когда обычные терапевтические воздействия (диета, лекарственные препараты) либо абсолютно неэффективны, либо не переносятся пациентом.

Экстракорпоральное удаление липопротеидов

Используется неселективный плазмаферез и селективный ЛПНП-аферез. Показанием к их применению служит семейная гомозиготная гиперхолестеринемия. Плазмаферез проводится регулярно один раз в 1-3 недели с 3-4 л плазмы, приводит к улучшению состояния, вызывает рассасывание ксантом и останавливает процесс образования атероматозных бляшек.

Плазмаферезу отдают предпочтение и при лечении V типа гиперлипидемии, осложненной острым панкреатитом. Этот метод позволяет быстро уменьшить концентрацию триглицеридов, ЛПОНП и вязкость плазмы. Плазмаферез хорошо переносится больными и в значительной степени лишен побочйых эффектов. ЛПНП-аферез — это совокупность экстракорпоральных способов лечения: каскадная плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо- и гемосорбция на ионообменных или иммуносорбентах. При этом кровь очищается от ЛПОНП и ЛПНП, а уровень ЛПВП не изменяется. ЛПНП-аферез показан больным гомозиготной и тяжелыми гетерозиготными формами наследственной гиперлипидемии типа II А, больным, резистентным к лекарственной гиполипидемической терапии, а также пациентам с тяжелой гиперлипидемией, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предотвращения образования рестенозов, связанных с повторным образованием липидных бляшек.

Хирургические способы коррекции гиперлипидемии

Атеросклероз фото операции

Частичное илеошуитирование

Операция состоит в выключении большей части (концевой трети или 200 см) подвздошной кишки путем ее рассечения, закрывания дистального конца и наложения анастомоза между ее проксимальным концом и начальным отделом толстой кишки. В результате содержимое тонкого кишечника минует участки, где происходит реабсорбция солей желчных кислот и всасывание витамина В12. После операции иногда возникает тяжелая диарея, умеренная стеаторея, ухудшение всасывания кальция. Такая операция проводится, как правило, пациентам, страдающим гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией и не переносящим лечения с помощью анионообменных смол. Хотя частичное илеошуитирование представляет собой эффективный способ борьбы с гиперхолестеринемией, данные об успешном применении этой операции для лечения ишемической болезни сердца в лучшем случае считаются сомнительными.

Альтернативой хирургическому илеошунтированию является масляно-пептидная эмульсия ФИШантС (фармакологическое илеошуитирование), которая создана на основе белого масла, агар-агара и пектина. Полученное вещество метаболически нейтральное, обладает свойствами активного энтеросорбента, блокирует печеночно-кишечную циркуляцию желчных кислот, нормализует микробиотические соотношения в кишечнике. Применяется в течение 4-6 месяцев, затем для поддержания эффекта курсами по 2 месяца дважды в год.

Портакавалъное шунтирование

В настоящее время операция, несмотря на простоту выполнения и способность противодействовать повышенному синтезу ЛПНП, считается устаревшим методом лечения и вытесняется операцией пересадки печени.

Пересадка печени

Имеется зри сообщения об успешной пересадке печени по поводу гомозиготной семейной гиперлипидемии. Однако пересадка печени остается довольно рискованным методом лечения

.

Терапия с замещением генов

Генная терапия находится пока в стадии экспериментальной разработки. Метод перспективен в случае генетически обусловленных нарушений липидного обмена, связанных либо с отсутствием рецепторов на поверхности клеток, либо с недостатком ферментов (например, ЛПЛ) и их кофакторов.

Adblock detector