Статины — препараты от холестерина в лечении атеросклероза
Опубликовал: Соколова И.В. (врач-терапевт, медицинский обозреватель)
Дата публикации: 7 июня 2018
Рубрика: Атеросклероз и гиперлипидемии
Содержание статьи
Статины (ингибиторы редуктазы ГМГ-коэнзима А) — это группа лекарств, которые уменьшают образование холестерина в печени и являются наиболее активными из известных к настоящему времени гипохолестеринемических средств, иными словами — это препараты для снижения холестерина. В рандомизированных клинических исследованиях продемонстрирована их высокая эффективность по снижению холестерина и ЛПНП. Польза статинов очевидна, так как в подобных исследованиях наблюдали снижение частоты повторных инфарктов, нестабильной стенокардии, внезапной смерти на 25- 40%. Снижалась смертность и от всех других причин.
- ловастатин
- симвастатин
- правастатин
- аторвастатин
- флувастатин
- розувастатин
Статины различаются по своим физико-химическим и фармакологическим свойствам: симвастатин и ловастатин более липофильны, в то время как аторвастатин, розувастатин, правастатин и флувастатин более гидрофильны. Период полувыведения статинов не превышает 2 часов, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых превышает 12 часов, с чем, вероятно, связано их более интенсивное влияние на снижение холестерина и ЛПНП.
Механизм действия статинов
Статины подавляют (ингибируют) активность фермента — ГМГ КоА-редуктазы, который участвует в синтезе холестерина в клетке. Снижение активности фермента приводит к уменьшению образования эндогенного холестерина. Снижение холестерина в клетке печени (как и его повышенное расходование на образование желчных кислот) требует увеличения потребления его и крови. Это достигается благодаря синтезу большого числа рецепторов для ЛПНП, приводящему к повышенному извлечению ЛПНП из крови. Рецептор, связывающий ЛПНП, связывает и ЛПОНП, что приводит к уменьшению содержания как ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов, но не приводит к снижению внутриклеточного содержания холестерина.
Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают так называемыми плейотропными эффектами, не связанными с гиполипидемической активностью.
- положительное влияние статинов на функцию эндотелия. Этот эффект проявляется даже при применении малых доз статинов и не требует продолжительного срока лечения
- снижение С-реактивного белка, количества макрофагов, провоспалительных цитокинов и продукции кислородных радикалов — то есть противовоспалительное действие, как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления
- подавление пролиферации гладкомышечных клеток
- уменьшение гипертрофии левого желудочка
- предупреждение окислительной модификации ЛПНП
- предупреждение послеоперационного тромбоцитоза, который является предиктором тромботических осложнений
- подавление агрегации тромбоцитов
- стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки
- активация фибринолиза
- предотвращение болезни Альцгеймера и сосудистых изменений
- предотвращение остеопороза и переломов костей
- снижение насыщения желчи холестерином, растворение холестериновых камней
- иммуномоделирующее действие
Таким образом, при приеме статинов уменьшается объем атеросклеротической бляшки, уплотняются ее структуры, предотвращается повреждение капсулы и развитие тромбоза.
Статины назначают однократно, в вечернее время, ввиду того, что синтез холестерина наиболее интенсивно происходит в ночное время. Безопасные дозировки статинов, порядок их назначения и ожидаемый эффект представлены в таблице ниже.
Препарат | Дозы, мг | Максимальное действие | Средний % изменений ЛП и ТГ | ||
---|---|---|---|---|---|
ЛПНП | ЛПВП | ТГ | |||
Аторвастатин (Липримар) |
10-20 на ночь | 6 нед 6 нед |
-39 -43 |
+6 +9 |
-19 -26 |
Ловастатин (Мевакор) |
20 на ночь 40 на ночь |
6 нед 6 нед |
-27 -31 |
+6 +5 |
-9 -8 |
Правастатин (Липостат) |
20 на ночь 40 на ночь |
8 нед 8 нед |
-32 -34 |
+2 +12 |
-11 -24 |
Симвастатин (Зокор) |
10 на ночь 20 на ночь 40 на ночь |
6 нед 6 нед 18-24 |
-30 -38 -41 |
+12 +8 +9 |
-15 -15 -18 |
Флювастатин (Лескол) |
20 на ночь 40 на ночь 80 на ночь |
9 нед 4 нед 4 нед |
-22 -24 -36 |
Умеренное повышение +21 |
Умеренное снижение -25 |
Розувастатин (Крестор) |
10-20 на ночь | 4 нед 4 нед |
-46 -52 |
+7,7 +9,5 |
-19 -23 |
Тактика лечения статинами
- Выяснить, принимал ли больной статины ранее и если да, то какова была переносимость этого препарата
- Выяснить, принимает ли больной препараты, которые нежелательно сочетать с приемом статинов: иммунодепрессанты и противогрибковые препараты, относящиеся к азолам (кетоконазол, интраконазол) для системного применения (возможно развитие миопатии с рабдомиолизом и почечной недостаточности), фибраты (комбинация со статинами увеличивает риск миопатий), никотиновая кислота (эндурациин, сочетать осторожно, так как повышается риск развития миопатии и гепатита), антибиотики-макролиды (комбинация со статинами увеличивает риск миопатий), непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании со статинами требуют более тщательного контроля МНО, так как способствуют дополнительному его повышению, дигоксин со статинами сочетать очень осторожно (возможно умеренное повышение дигоксина в крови)
- Выяснить, имеются ли какие-либо заболевания или клинические симптомы, препятствующие назначению статинов больному: заболевания печени в активной фазе или стойкое повышение трансаминаз неясной этиологии, миопатии, беременность, лактация, любое острое заболевание, требующее применения препаратов, не сочетающихся с приемом статина, повышенная чувствительность к статинам
- Определить у пациента уровни ACT и АЛТ: они не должны превышать более чем в 2 раза верхний предел нормы до начала приема статинов. Если обнаружено повышение АЛТ и ACT выше указанных границ без клинических симптомов, необходимо перепроверить биохимические анализы крови через 2 недели
- Пациент должен быть информирован о целях назначения статинов и его возможных побочных эффектах, так как прием этих препаратов должен быть длительным, в течение многих лет, в идеале — постоянно
- При отсутствии противопоказаний назначается статин в начальной дозе 10-20 мг 1 раз в сутки (в вечернее время). У пациентов с выраженными нарушениями функции почек и пациентов, принимающих циклоспорины, начальная доза статинов — 5 мг/сут, но не выше 10 мг
Через 4-6 недель после приема начальной дозы необходимо проверить анализ крови на липиды и биохимические параметры (ACT, АЛТ и КФК).
- при достижении целевых уровней ХС-ЛПНП, нормальных биохимических параметрах и хорошей переносимости препарата продолжать лечение в прежней дозе под контролем липидов, трансаминаз и КФК (анализы повторить через 4-6 недель, затем через 3 месяца)
- при недостижении целевых уровней ХС-ЛПНП при отсутствии нарушений в биохимических параметрах и хорошей переносимости дозу препарата можно увеличить (повторить анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК через 4-6 недель)
- при достижении целевых уровней ХС-ЛПНП, но с повышением уровня ACT, АЛТ выше верхней границы нормы в 3 раза и более — продолжать лечение в половинной дозе и повторить биохимические анализы через 2 недели. При снижении активности печеночных ферментов через 2 недели можно вернуться к прежней дозе. Если уровень ферментов сохраняется повышенным после прекращения приема статинов, необходимо искать другие причины дисфункции печени
- при устойчивом характере повышения АЛТ, ACT в 3 и более раз больше верхнего предела, а КФК в 10 раз и более и/или появления признаков миопатии (даже без заметного повышения КФК) прием статинов прекратить и в дальнейшем контролировать биохимические параметры до их нормализации
Дженерики статинов
При назначении статинов приходится учитывать и стоимость лечения. Оригинальные препараты дорогостоящие и доступны не всем категориям больных. Стоимость дженериков статинов существенно ниже оригинальных препаратов. В настоящее время в России зарегистрированы дженерические статины, которые прошли пострегистрационные испытания и разрешены Фармакологическим комитетом к клиническому применению.
В следующей таблице показано какие статины (оригинальные препараты) соответствуют дженерикам.
Препарат | Дженерик |
---|---|
Ловастатин | Вероловастатин табл. 10 и 20 мг Кардиостатин табл. 20 мг Meдостатин, табл. по 20 мг Ровакор Холетар, табл. 20мг Ловастерол, Мевакор |
Симвастатин | Симло табл. 5, 10, 20мг Вазилип табл 10 и 20 мг Веро-симвастатин Симвакард Симвор Симгал табл. 10, 20, 40 мг Симвастол табл. 10, 20 мг Симвагексал табл. 5, 10, 20, 30, 40 мг |
Аторвастатин | Аторис |
Побочные эффекты (вред) применения статинов
Статины избирательно действуют в печени. Поэтому изредка наблюдаются признаки нарушения деятельности этого органа. Они выражаются в изменении некоторых лабораторных показателей (увеличение активности трансаминаз). Показатели нормализуются после прекращения применения препаратов. Необходимо регулярно контролировать диализы крови и при повышении трансаминаз уменьшать дозу препарата, а при повышении их в три раза и более по сравнению с нормой — пересмотреть терапию. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином, например, вместо аторвастатина назначить флувастатин или правастатин.
Все применяемые в клинической практике лекарства этой группы способны вызвать изменения мышц. Происходит это редко, но не считаться с этим нельзя. В легких случаях в анализах крови обнаруживается повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). В более тяжелых — болезненность (миалгии), мышечная слабость, общее недомогание, повышение температуры тела, повышение уровня креатининфосфокиназы в несколько раз по сравнению с нормой. В легких случаях следует уменьшить дозу препарата, в тяжелых — временно прекратить прием препарата или пересмотреть терапию.
Наиболее опасное осложнение терапии статинами — рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев, который сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В этом случае для лечения осложнения применяют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез и гемодиализ.
Изредка наблюдаются расстройства сна и желудочно-кишечные расстройства, в частности, дизбактериоз, поэтому необходимо с осторожностью применять статины при хроническом колите. Однако все эти осложнения возникают крайне редко и на сегодняшний день статины признаны наиболее безопасной группой лекарственных средств.
Препараты | Побочные эффекты |
---|---|
Статины | Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не требуют прекращения терапии), повышение печеночных ферментов АЛТ и ACT (терапия прекращается, если уровни ферментов превышают в 3 раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия с повышением креатинфосфокиназы более 5 верхних пределов нормы (в этих случаях терапия приостанавливается). Рабдомиолиз — уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается |
Фибраты | Боли в животе, обострение желчекаменной болезни, миалгии и миопатии, алопеция (редко), импотенция (редко) |
Никотиновая кислота | Боли в животе, кожные аллергические реакции, приливы, чувство жара, повышение печеночных ферментов, печеночная недостаточность (редко), гипергликемия, гиперурикемия |