Статины — препараты от холестерина в лечении атеросклероза

Атеросклероз сосуда

Статины (ингибиторы редуктазы ГМГ-коэнзима А) — это группа лекарств, которые уменьшают образование холестерина в печени и являются наиболее активными из известных к настоящему времени гипохолестеринемических средств, иными словами — это препараты для снижения холестерина. В рандомизированных клинических исследованиях продемонстрирована их высокая эффективность по снижению холестерина и ЛПНП. Польза статинов очевидна, так как в подобных исследованиях наблюдали снижение частоты повторных инфарктов, нестабильной стенокардии, внезапной смерти на 25- 40%. Снижалась смертность и от всех других причин.

    Основные эффективные статины (препараты), применяемые в России:
  • ловастатин
  • симвастатин
  • правастатин
  • аторвастатин
  • флувастатин
  • розувастатин

Статины различаются по своим физико-химическим и фармакологическим свойствам: симвастатин и ловастатин более липофильны, в то время как аторвастатин, розувастатин, правастатин и флувастатин более гидрофильны. Период полувыведения статинов не превышает 2 часов, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых превышает 12 часов, с чем, вероятно, связано их более интенсивное влияние на снижение холестерина и ЛПНП.

Механизм действия статинов

Статины подавляют (ингибируют) активность фермента — ГМГ КоА-редуктазы, который участвует в синтезе холестерина в клетке. Снижение активности фермента приводит к уменьшению образования эндогенного холестерина. Снижение холестерина в клетке печени (как и его повышенное расходование на образование желчных кислот) требует увеличения потребления его и крови. Это достигается благодаря синтезу большого числа рецепторов для ЛПНП, приводящему к повышенному извлечению ЛПНП из крови. Рецептор, связывающий ЛПНП, связывает и ЛПОНП, что приводит к уменьшению содержания как ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов, но не приводит к снижению внутриклеточного содержания холестерина.

Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают так называемыми плейотропными эффектами, не связанными с гиполипидемической активностью.

    Доказанные нелипидные эффекты статинов:
  • положительное влияние статинов на функцию эндотелия. Этот эффект проявляется даже при применении малых доз статинов и не требует продолжительного срока лечения
  • снижение С-реактивного белка, количества макрофагов, провоспалительных цитокинов и продукции кислородных радикалов — то есть противовоспалительное действие, как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления
  • подавление пролиферации гладкомышечных клеток
  • уменьшение гипертрофии левого желудочка
  • предупреждение окислительной модификации ЛПНП
  • предупреждение послеоперационного тромбоцитоза, который является предиктором тромботических осложнений
  • подавление агрегации тромбоцитов
  • стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки
  • активация фибринолиза
  • предотвращение болезни Альцгеймера и сосудистых изменений
  • предотвращение остеопороза и переломов костей
  • снижение насыщения желчи холестерином, растворение холестериновых камней
  • иммуномоделирующее действие

Таким образом, при приеме статинов уменьшается объем атеросклеротической бляшки, уплотняются ее структуры, предотвращается повреждение капсулы и развитие тромбоза.

Статины назначают однократно, в вечернее время, ввиду того, что синтез холестерина наиболее интенсивно происходит в ночное время. Безопасные дозировки статинов, порядок их назначения и ожидаемый эффект представлены в таблице ниже.

Дженерики статинов на фармацевтическом рынке России
Препарат Дозы, мг Максимальное действие Средний % изменений ЛП и ТГ
ЛПНП ЛПВП ТГ
Аторвастатин
(Липримар)
10-20 на ночь 6 нед
6 нед
-39
-43
+6
+9
-19
-26
Ловастатин
(Мевакор)
20 на ночь
40 на ночь
6 нед
6 нед
-27
-31
+6
+5
-9
-8
Правастатин
(Липостат)
20 на ночь
40 на ночь
8 нед
8 нед
-32
-34
+2
+12
-11
-24
Симвастатин
(Зокор)
10 на ночь
20 на ночь
40 на ночь
6 нед
6 нед
18-24
-30
-38
-41
+12
+8
+9
-15
-15
-18
Флювастатин
(Лескол)
20 на ночь
40 на ночь
80 на ночь
9 нед
4 нед
4 нед
-22
-24
-36
Умеренное повышение
+21
Умеренное снижение
-25
Розувастатин
(Крестор)
10-20 на ночь 4 нед
4 нед
-46
-52
+7,7
+9,5
-19
-23

Тактика лечения статинами

    При назначениии статинов врач должен:
  • Выяснить, принимал ли больной статины ранее и если да, то какова была переносимость этого препарата
  • Выяснить, принимает ли больной препараты, которые нежелательно сочетать с приемом статинов: иммунодепрессанты и противогрибковые препараты, относящиеся к азолам (кетоконазол, интраконазол) для системного применения (возможно развитие миопатии с рабдомиолизом и почечной недостаточности), фибраты (комбинация со статинами увеличивает риск миопатий), никотиновая кислота (эндурациин, сочетать осторожно, так как повышается риск развития миопатии и гепатита), антибиотики-макролиды (комбинация со статинами увеличивает риск миопатий), непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании со статинами требуют более тщательного контроля МНО, так как способствуют дополнительному его повышению, дигоксин со статинами сочетать очень осторожно (возможно умеренное повышение дигоксина в крови)
  • Выяснить, имеются ли какие-либо заболевания или клинические симптомы, препятствующие назначению статинов больному: заболевания печени в активной фазе или стойкое повышение трансаминаз неясной этиологии, миопатии, беременность, лактация, любое острое заболевание, требующее применения препаратов, не сочетающихся с приемом статина, повышенная чувствительность к статинам
  • Определить у пациента уровни ACT и АЛТ: они не должны превышать более чем в 2 раза верхний предел нормы до начала приема статинов. Если обнаружено повышение АЛТ и ACT выше указанных границ без клинических симптомов, необходимо перепроверить биохимические анализы крови через 2 недели
  • Пациент должен быть информирован о целях назначения статинов и его возможных побочных эффектах, так как прием этих препаратов должен быть длительным, в течение многих лет, в идеале — постоянно
  • При отсутствии противопоказаний назначается статин в начальной дозе 10-20 мг 1 раз в сутки (в вечернее время). У пациентов с выраженными нарушениями функции почек и пациентов, принимающих циклоспорины, начальная доза статинов — 5 мг/сут, но не выше 10 мг

Через 4-6 недель после приема начальной дозы необходимо проверить анализ крови на липиды и биохимические параметры (ACT, АЛТ и КФК).

    При получении результата анализа крови на липиды, АСТ, АЛТ и КФК:
  • при достижении целевых уровней ХС-ЛПНП, нормальных биохимических параметрах и хорошей переносимости препарата продолжать лечение в прежней дозе под контролем липидов, трансаминаз и КФК (анализы повторить через 4-6 недель, затем через 3 месяца)
  • при недостижении целевых уровней ХС-ЛПНП при отсутствии нарушений в биохимических параметрах и хорошей переносимости дозу препарата можно увеличить (повторить анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК через 4-6 недель)
  • при достижении целевых уровней ХС-ЛПНП, но с повышением уровня ACT, АЛТ выше верхней границы нормы в 3 раза и более — продолжать лечение в половинной дозе и повторить биохимические анализы через 2 недели. При снижении активности печеночных ферментов через 2 недели можно вернуться к прежней дозе. Если уровень ферментов сохраняется повышенным после прекращения приема статинов, необходимо искать другие причины дисфункции печени
  • при устойчивом характере повышения АЛТ, ACT в 3 и более раз больше верхнего предела, а КФК в 10 раз и более и/или появления признаков миопатии (даже без заметного повышения КФК) прием статинов прекратить и в дальнейшем контролировать биохимические параметры до их нормализации

Дженерики статинов

При назначении статинов приходится учитывать и стоимость лечения. Оригинальные препараты дорогостоящие и доступны не всем категориям больных. Стоимость дженериков статинов существенно ниже оригинальных препаратов. В настоящее время в России зарегистрированы дженерические статины, которые прошли пострегистрационные испытания и разрешены Фармакологическим комитетом к клиническому применению.

В следующей таблице показано какие статины (оригинальные препараты) соответствуют дженерикам.

Дженерики статинов на фармацевтическом рынке России
Препарат Дженерик
Ловастатин Вероловастатин табл. 10 и 20 мг
Кардиостатин табл. 20 мг
Meдостатин, табл. по 20 мг
Ровакор
Холетар, табл. 20мг
Ловастерол, Мевакор
Симвастатин Симло табл. 5, 10, 20мг
Вазилип табл 10 и 20 мг
Веро-симвастатин
Симвакард
Симвор
Симгал табл. 10, 20, 40 мг
Симвастол табл. 10, 20 мг
Симвагексал табл. 5, 10, 20, 30, 40 мг
Аторвастатин Аторис

Побочные эффекты (вред) применения статинов

Статины избирательно действуют в печени. Поэтому изредка наблюдаются признаки нарушения деятельности этого органа. Они выражаются в изменении некоторых лабораторных показателей (увеличение активности трансаминаз). Показатели нормализуются после прекращения применения препаратов. Необходимо регулярно контролировать диализы крови и при повышении трансаминаз уменьшать дозу препарата, а при повышении их в три раза и более по сравнению с нормой — пересмотреть терапию. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином, например, вместо аторвастатина назначить флувастатин или правастатин.

Все применяемые в клинической практике лекарства этой группы способны вызвать изменения мышц. Происходит это редко, но не считаться с этим нельзя. В легких случаях в анализах крови обнаруживается повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). В более тяжелых — болезненность (миалгии), мышечная слабость, общее недомогание, повышение температуры тела, повышение уровня креатининфосфокиназы в несколько раз по сравнению с нормой. В легких случаях следует уменьшить дозу препарата, в тяжелых — временно прекратить прием препарата или пересмотреть терапию.

Наиболее опасное осложнение терапии статинами — рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев, который сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В этом случае для лечения осложнения применяют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез и гемодиализ.

Изредка наблюдаются расстройства сна и желудочно-кишечные расстройства, в частности, дизбактериоз, поэтому необходимо с осторожностью применять статины при хроническом колите. Однако все эти осложнения возникают крайне редко и на сегодняшний день статины признаны наиболее безопасной группой лекарственных средств.

Побочные эффекты гиполипидемических препаратов
Препараты Побочные эффекты
Статины Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не требуют прекращения терапии), повышение печеночных ферментов АЛТ и ACT (терапия прекращается, если уровни ферментов превышают в 3 раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия с повышением креатинфосфокиназы более 5 верхних пределов нормы (в этих случаях терапия приостанавливается). Рабдомиолиз — уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается
Фибраты Боли в животе, обострение желчекаменной болезни, миалгии и миопатии, алопеция (редко), импотенция (редко)
Никотиновая кислота Боли в животе, кожные аллергические реакции, приливы, чувство жара, повышение печеночных ферментов, печеночная недостаточность (редко), гипергликемия, гиперурикемия
Adblock detector