Анатомически и клинически узкий таз у беременных

Узкий таз у беременных

Проблема узкого таза достаточно актуальна в современном акушерстве — узкий таз встречается в 2,5-7 процентах всех случаев родов и нужно отметить что это достаточно серьёзная проблема, о которой необходимо знать. В современном мире структура женского таза изменилась и если сравнить его с тем каким был таз у женщин 19 века, то сегодня в связи с акселерацией, изменившимся питанием и изменившимся условиями жизни у женщин изменилась форма скелета и естественно изменилась и форма женского таза. Если раньше преобладали так называемые общеравномерносуженные тазы (женщины были небольшого роста и часто недостаточное питание приводило к явлением инфантилизма), то сегодня средний рост женщин стал выше в связи с акселерацией и скелет у женщины вытягивается в вертикальном направлении и из-за этого несколько сужены поперечные размеры скелета — сегодня у женщин преобладает поперечносуженный таз.

Таким образом, изменившиейся условия жизни и характер питания привели к появлению узкого таза у женщин.

Понятие «узкий таз»

Что вообще такое узкий таз? Существует устоявшиеся определения акушерских классиков (Красовский и Малиновский) и надо сказать, что и в современном мире они актуальны.

Итак, по определению Красовского, узким тазом называется такой таз, в котором уменьшен один или несколько размеров таза.
Определение по Малиновскому звучит так: узким тазом называется такой таз, который является механическим препятствием для прохождения головки доношенного плода у данной женщины в данных родах.

Эти два определения сегодня переходят в несколько иную плоскость: фактически то, о чем говорил Красовский, сегодня называется анатомически узкий таз, а то, о чем говорил Малиновский — функционально узкий таз или клинически узкий таз.

Классификация узкого таза

Существует достаточно много классификаций узких тазов. Например, классификация по форме (наиболее частые формы):

    Классификация узкого таза по форме:
  • Поперечносуженный таз
  • Плоский таз
  • Общеравномерносуженный таз
  • Кососмещенный таз
  • Кососуженный таз
  • Остеомалятический таз
  • Спавшийся таз
    Плоские тазы у женщин:
  • Простой плоский таз
  • Плоско-рахитический таз
  • Общесуженный плоский таз

Кроме того, существует классификация, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), которая делит все тазы на четыре формы:

    Классификация женских тазов по ВОЗ:
  • Гинекоидный таз
  • Андроидный таз
  • Антропоидный таз
  • Платипелоидный таз

Гинекоидный таз это таз здоровой женщины, однако возможно некоторое уменьшение его размеров. От андроидного ( по мужскому типу) таза он отличается тем, что он намного короче и шире, а крылья подвздошных костей развернуты. Кроме того, гинекоидный таз имеет короткий лон, по сравнению с мужским тазом, а лонный угол — тупой. Полость входа в малый таз правильной, овальной формы.
Андроидный таз, выше и уже гинекоидного, а его крылья не такие развернутые. Анроидный таз имеет высокий лон и острый лонный угол. Кроме того, у андроидного типа таза имеется узкий крестец, который несколько выступает в полость таза, поэтому полость входа в малый таз имеет форму, напоминающую форму карточного сердца.
Антропоидный (обезьяноподобный) это почти спавшийся таз, с очень маленькой полостью по всем плоскостям. Такой таз больше увеличен в своем переднем и заднем размерах, чем в поперечных размерах.
Платипелоидный таз это плоский таз, который имеет суженную форму за счет того, что крестец сильно приближен к лону.

Нужно отметить, что в чистом виде такие типы женского таза встречаются не так часто — сегодня выделено около 14 смешанных форм женского таза, когда имеются характеристики и того, и другого таза.

Что касается размеров таза, то по международной классификации выделяет большой, средний и малый таз.
Существует еще классификация по степени сужения таза, по которой различают 4 степени сужения таза, которые определяются отклонением от нормы величины истинной конъюгаты (ИК), которая в норме должна равняться 11 сантиметрам.

Узкий таз в период беременности
Классификация женского таза по степени сужения:
Степень сужения Истинная конъюгата
I степень от 9 см до 11 см
II степень от 7,5 см до 9 см
III степень от 6 см до 7,5 см
IV степень менее 6 см

Величина истинной конъюгаты определяется по двум вариантам: вычитая из наружной конъюгаты 9 сантиметров либо, вычитая из диагональный конъюгаты 2 сантиметра.

    Нормальные размеры женского таза:
  • Дистанция спинарум — расстояние между передними плоскостями подвздошных костей — 25 сантиметров
  • Дистанция кристарум — расстояние между крыльями таза — 28 сантиметров
  • Дистанция трохантерика — расстояние между вертелами бедренной кости — 30-31 сантиметр
  • Конъюгата экстерна (наружняя) — 20-21 сантиметр

Причины появления узкого таза у женщин

Следует разделять причины появления анатомически узкого таза и клинически узкого таза. Что касается анатомически узкого таза, то причинами является различного рода изменения костного скелета, которые могут быть следствием:

    Причины анатомически узкого таза:
  • Переломы костей таза
  • Перенесенные заболевания (полиомиелит или туберкулез)
  • Сколиоз
  • Травмы костей таза и нижних конечностей
  • Неправильное питание и режим в детском возрасте
  • Акселерация
  • Гормональные нарушения
  • Рахит
    Причины клинически узкого таза:
  • Крупный плод при нормальных размерах таза (плод не может пройти по родовым путям)
  • Неправильное положение плода
  • Переношенная беременность
  • Гидроцефалия, опухоли головы и шеи плода
  • Опухоли костей таза у женщины
  • Разгибательное вставление головки плода

Нужно отметить, что крупный плод часто появляется из-за нарушения питания (чрезмерное питание женщины во время беременности).

Диагностики узкого таза

Для правильной постановки диагноза требуется проанализировать анамнез — нужно понять какие были заболевания или состояния, которые могли привести к изменениям костного скелета. Очень важно знать, какие были болезни в детстве и подростковом состоянии, не было ли переломов и травм — это те вопросы, которые нужно задать, чтобы понять причину узкого таза.

Большое значение имеет рост женщины и ее телосложение. Существует такое наблюдение — у женщин с ростом выше 170 и ниже 150 чаще встречается узкий таз.

Существует формула Матвеевой, по которой в зависимости от роста можно предположить прогноз предстоящих родов.

X = рост — высота дна матки.
Если Х равняется 120 и более сантиметров, то прогноз родов благоприятный. Но если величина Х, например, 110 сантиметров и менее, то прогноз может быть неблагоприятным, чаще при таких условиях встречается клинически узкий таз.

Большое значение имеет форма живота. У первобеременной женщины, когда у нее мышцы передней брюшной стенки еще не сильно растянуты, узкий таз можно определить по остроконечной форме живота, который бывает немного подряд вверх, а пупок несколько выпирает, так как предлежащая часть плода находится высоко над входом в узкий таз.
У повторнорожающих женщин узкий таз можно определить также по неправильному вставлению головки плода в таз, но так как у нее уже растянута передние брюшные мышцы после прошлый родов, то живот приобретает отвислую форму за счет растяжения мышц и высоко расположенной предлежащей части плода.
Следующее на что следует обращать внимание это ромб Михаэлиса. Известно, что ромб Михаэлиса в норме (при гинекоидном типе таза) имеет форму квадрата, углы которого равны 90 градусам, а продольные и поперечный размер должен равняться 11 сантиметрам.

Если ромб Михаэлиса имеет верхний и нижний острые углы, то у женщины присутствует общеравномерносуженный таз.
При плоско-рахитический тазе верхний угол ромба Михаэлиса тупой, а нижний угол будет острым.

Если же ромб Михаэлиса имеет неправильную форму, то у женщины возможен кососмещенный или кососуженный таз.

Как выглядит узкий таз

Острый лонный угол, который в норме равняется 100-110 градусам, также может говорить о сужении таза — особенно при поперечносуженном или общеравномерносуженном тазе он становится острым.
Кроме того, существует измерение индекса Соловьева. Это элементарное измерение с помощью сантиметровой ленты, когда женщине измеряют лучезапястный сустав, который в норме обычно бывает 14-15 сантиметров. О чем говорит индекс Соловьева? Он косвенно показывает толщину костей. И если при нормальных наружных размерах таза индекс Соловьева больше 15 сантиметров, то это свидетельствует о том, что внутренняя полость таза может быть сужена — чаще всего это бывает у женщин с мужеподобными скелетами, которые занимаются, например тяжелой атлетикой.
Дополнительным методом исследования является рентгенография костей таза. Естественно, что при беременности ее делать запрещено, однако вне беременности с ее помощью можно определить состояние костей таза, особенно при подозрении на поперечносуженный таз или когда у женщины предыдущие роды закончились неблагоприятно для плода — ребенок родился с какими-то травмами. В этом случае рекомендуется перед планированием следующей беременности сделать рентгенографию костей таза для того, чтобы иметь правильное представление о ведении предстоящих родов.

Степени сужения таза при рентгенографии костей таза:
Степень сужения Поперечный размер плоскости входа в таз
I степень от 11,5 до 12,5 сантиметров
II степень от 7,5 см до 9 см
III степень менее 10 сантиметров

Поперечный размер плоскости входа в таз в норме должен быть не менее 12,5 сантиметров.

Что такое клинически узкий таз

Клинически узкий таз женщины это такой таз, который является препятствием для данных родов у данной женщины, то есть это такой таз, при котором возникает несоответствие между размерами головки плода и внутренними размерами таза. При этом головка плода останавливается в какой-то из плоскостей таза и ее дальнейшее поступательное движение прекращается.
Нужно отметить, что при диагнозе «клинически узкий таз» сам таз может быть нормальных размеров, но если плод крупный (или его головка крупная) или имеет место неправильное вставление головки плода и она не может продвигаться — то даже при нормальных размерах таза возможно возникновение клинически узкого таза.
И наоборот если плод небольшой (вес до трех килограмм) и его головка небольшая, а размеры таза анатомически сужены, то головка встречает препятствие в одной из плоскостей таза и перестает двигаться — возникает клинически узкий таз.

Причины несоответствия

итак, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери может возникнуть по нескольким общим причинам:

    Причины диагноза «клинически узкий таз»:
  • Анатомически суженный таз
  • Крупный плод или его головка
  • Аномалии развития плода (гидроцефалия, опухоли)
  • Опухоли или экзостозы малого таза женщины
  • Hазгибательные вставление головки плода
  • Неправильное положение плода
  • Переношенная беременность

Под анатомически суженным тазом подразумеваются различные формы таза, например поперечносуженный плоский, общеравномерносуженный, кососмещенный, кососуженный, остеомалятический, спавшийся, а также различные формы плоского таза, например простой плоский, плоско-рахитический и общесуженный плоский таз. Кроме того, имеет место инфантильный таз у женщин небольшого роста с выраженными явлениями инфантилизма, при котором таз оказывается недоразвитым по своим размерам.
Второй причиной является это крупный плод — это плод, который имеет вес более 3,8 — 4 килограмм. Из-за того, что головка такого плода тоже крупная, часто может возникнуть несоответствие размером головки плода и таза женщины.
Кроме того, клинически узкий таз может возникнуть из-за патологий развития плода, например из-за гидроцефалии или опухоли не шее или в области головы плода. Кроме того, опухоли в области малого таза женщины или экзостозы, которые могут появиться после перенесенных травм малого таза, также могут стать причной возникновения данной патологии.
Неправильное положение плода тоже может стать одной из причин клинически узкого таза — когда родовая деятельность хорошая открытие и женщина имеет достаточные размеры таза, но плод находится в неправильном положении (либо в поперечном, либо в косом положение) и продвигаться по родовым путям не может.
Другой причиной клинического несоответствия таза может быть переношенная беременность, когда даже несмотра на то, что размер плода не обязательно большой, но у него отсутствует конфигурации головки, которая является одним из необходимых условий спокойного прохождения по родовым путям.

Как рожают при клинически узком тазе

Во время родов у женщины с клинически узким тазом головка плода перестает продвигаться по родовым путям и останавливается в одной из плоскостей малого таза и чаще всего это происходит в узкой части малого таза, когда головка плода вставлена большим сегментом. Чем опасно это состояние? Дело в том, что при остановке в узком месте, на головку плода оказывается давление — она сдавливается со всех сторон костями таза. Кроме этого, сдавливаются также и ткани матки матка, так как в этом состояние матка находится между костями таза и головкой плода, и естественно ткани соседних органов: спереди мочевой пузырь, который сдавливается, а сзади кишечник.
Именно поэтому это состояние опасно самыми серьезными осложнениями — прежде всего возникает опасность появления внутричерепных травм головки ребенка, но и появляется клинические симптомы со стороны матки и соседних органов.

    Течение и осложнения в родах с клинически узким тазом:
  • Внутриутробная гипоксия плода
  • Родовая деятельность — становится либо бурной или дискоординированный
  • Из-за того сдавливания мочевого пузыря женщина не может помочиться
  • Отек шейки матки — из-за того, что что голова ребенка опустилась, а продвигаться дальше не может, появляется безрезультатные потуги (но головка из родовых путей не показывается), вследствие которых наблюдается отек мягких тканей и шейки матки. Из-за этого фактически октрытая шейки матки, может иметь просвет всего в 4-5 сантиметров
  • Могут появиться симптомы угрожающего разрыва матки, особенно у многорожавших женщин или женщин, имеющих дистрофические изменения в матке, после перенесенных воспалительных процессов
  • Возникает опасность возникновение мочеполовых и кишечно-половых свищей

Диагностика

Диагностика клинически узкого таза проводится в процессе наблюдения за состоянием женщины, за динамикой родов и за динамикой продвижения головки, то есть женщина с возможным клиническим несоответствием должна очень тщательно наблюдаться.
Для того, чтобы определить насколько головка плода соответствует тазу матери, существуют симптомы, по которым это следует определять — это так называемые симптом Вастена и симптом Цангемейстера. Определение симптома Цангемейстера применяется редко, поэтому подробнее опишем симптом Вастена.
Проверять симптом Вастена разрешается только при соблюдении трех условий: произошло излитие околоплодных вод, имеется почти полное открытие шейки матки и мочевой пузырь женщины полностью опорожнен.
Эти условия обязательно должны быть соблюдены, иначе полученные результаты будут неверными и могут ложно свидетельствовать о наличии клинического соответствия.
Симптом Вастена определяют следующим образом: рука акушера укладывается на кости лона, направляется вверх и скользит по мягким тканям в напралении предлежащий головки плода.

При этом возможно три варианта результатов: вровень, положительный или отрицательный.

Симптом Вастена вровень

Если пальцы переходят с костей лона на головку плода, то есть головка и кости лона находятся на одном уровне и ладонь не встречает никакого препятствия, то это признак так называемых сомнительных роды сомнительные. В этом случае роды могут пройти успешно, если будет хорошая родовая деятельность и плод не очень крупный, но могут и пройти неуспешно с появлением осложенений. Поэтому такое состояние требует очень тщательного наблюдения за динамикой родов и состоянием плода.

Симптом Вастена положительный

Симптом Вастена считается положительным, когда ладонь скользит с костей лона и упирается в головку плода, то есть головка находится выше уровня лона и она является препятствием для дальнейшего скольжение пальцев. В этом случае симптом постоянно положителен и роды к сожалению невозможны.

Симптом Вастена отрицательный

Если руки ладонь не встречает никакого препятствия, а пальцы свободно скользят вверх и головка оказывается ниже уровня лона, то симптом Вастена считается отрицательным.

В этом случае роды возможны, однако возможна слабость родовой деятельности, которая требует соответствующей коррекции.

Классификация клинически узкого таза

Существует 3 степени клинического несоответствия головы плода и таза женщины.

Первая степень клинически узкого таза

При наличии клинически узкого таза первой степени и родов можно провести роды через естественные родовые пути.
Что относят к первой степени?

    Первая степень несоответствия таза::
  • Признак Вастера отрицательный
  • Соблюдается биомеханизм родов
  • Имеется конфигурация головки плода
  • Слабость родовой деятельности
  • Самостоятельно мочеиспусканием возможно (женщина может помочиться сама)
  • Внутриутробная гипоксия плода

При первой степени наблюдается биомеханизм родов и конфигурация головки плода — это очень важный момент, когда головка плода совершает движения соответственные тазу матери и двигается по родовым путям (хотя бы медленно). При проверке врач обнаруживает отрицательный признак Вастена. Часто может присутствовать аномалии родовой деятельности в виде дискоординированной родовой деятельности или ее слабости.
Очень важным признаком является возможность самостоятельного мочеиспускания (женщина может мочиться самостоятельно, хотя иногда она испытывает затруднения).
Что касается плода, то конечно, как и при любой степени клинически узкого таза, при первой стеепни часто наблюдается либо начинающаяся, либо угрожающая внутриутробная гипоксия плода.
Роды при этой степени возможны, их можно провести с большой осторожностью, корректируя интенсивность родовой деятельности, при этом обязательно должно проводиться лечение внутриутробной гипоксии плода каждые 2-3 часа.

Вторая степень клинически узкого таза

При второй степени клинического несоответствия роды сомнительны. Вторая степень определяется по следующим признакам:

    Вторая степень клинического несоответствия таза:
  • Признак Вастена вровень
  • Очень медленное движение головки плода
  • Невозможность помочиться самостоятельно
  • Внутриутробная гипоксия плода

Биомеханизм родов как и в случае первой степени тоже соблюдается, то есть головка совершает движения, однако при второй степени она совершает их очень медленно. Кроме того, сама головка плода имеет выраженную конфигурацию. Симптом Вастена при второй степени клинически узкого таза будет «вровень».
Ярким симптомом второй степени является тот факт, что роженица самостоятельно помочиться не может и мочеиспускание происходит только через катетер.
Помимо этого, продвижение головки происходит крайне медленно и чаще всего задерживается в одной из плоскостей таза, а насколько известно, головка не должна задерживаться в одной плоскости более 2 часов (в норме обычно 20-30 минут), так как это опасно тем, что любое сдавливание тканей более 2 часов чревато получением травм — то есть возникают симптомы угрожающего разрыва.
Как и при любой степени, при второй степени клинически узкого таза имеет место внутриутробная гипоксия плода.

При второй степени клинически узкого таза женщина рожает только оперативным путем — роды через естественные родовые пути с применение родостимулирующих веществ в этой ситуации крайне опасны.

Третья степень клинически узкого таза

    Третья степень несоответствия таза:
  • Признак Вастена положительный
  • Биомеханизм родов не наблюдается — нет тех движений, которые должна совершить головка плода
  • Конфигурация головки отсутствует
  • Женщина не может самостоятельно помочиться (мочу невозможно вывести даже катетером)
  • Нет динамики продвижения головки
  • Бурная родовая деятельность (судорожные схватки)
  • Симптомы угрожающего разрыва матки

В этом состоянии показано экстренное родоразрешение женщины путем операции кесарево сечение.

Профилактика

Формирование костей таза человека происходит еще внутриутробно, поэтому крайне важно будучи беременной, придерживаться правильного питания — это имеет огромное значение для нормального формирования костей таза у девочки, которая родится. Любая патология, которая сопровождает беременность, может отразиться на величине таза девочки.

В раннем возрасте очень важна профилактика инфекционных заболеваний, особенно тех заболеваний, при которых страдают суставы и кости ребенка — речь идет о рахите, ангине и туберкулезе.

Кроме того, необходимо тщательно следить за физическим развитием ребенка, уделяя внимание физическим нагрузкам, которые испытывает ребенок, занимаюсь спортом. Крайне не рекомендуется девочкам заниматься тяжелыми видами спорта, связанными с поднятием тяжестей, так как при подъеме вес распределяется на кости таза, вызывая деформации у неокрепших костей.
Помимо этого, очень важен гормональный фон девочки, формирование которого тесно связано с с питанием и физическим состоянием организма — своевременное наступление первой менструации это тоже очень важный признак. Если она задерживается, то родители должны своевременно обратиться к врачу для того, чтобы откорректировать это состояние (инфантилизм).
В подростковом возрасте (начиная с 8-9 лет) возможно появление искривления позвоночника, особенно если в школьные годы ребенок неправильно сидит за столом. Именно искривление позвоночника приводит к появлению кососмещенных и кососуженных тазом.
При гиподинамии (недостаточная активность ребенка), когда ребенок мало двигается, очень часто развивается состояние мышечной слабости, а именно мышечная основа держит позвоночник и кости таза в правильном состоянии.

Гиподинамия — это частая причина сколиоза и нарушения формы таза у подростков.

Поэтому молодым родителям крайне важно знать о деталях формирования организма девочки, о питании, о гигиене девочек и физических упражнениях, которые помогут формировать правильную осанку и форму таза у их ребенка и не допустить возникновение в последующем клинически узкого таза у нее в дальнейшем.

Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector