Причины преждевременных родов и сохраняющая терапия

Преждевременные роды

Преждевременные роды это роды, которые протекают на сроках от 28 до 37 недель беременности. Частота преждевременных родов колеблется от 6 до 10 процентов. Понятие преждевременных родов в разных странах отличается, например по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) преждевременными родами считаются роди, которые прошли на сроках от 22 до 37 недель беременности, причем важным критерием является вес и рост плода — вес плода от 500 грамм до 2500, а рост плода 35 сантиметров.
В России принята такая же классификация, однако с 2012 года в нее внесена поправка — преждевременными родами считаются роды только в том случае, если одновременно соблюдаются 2 условия: вес ребенка от 500 грамм и он живет хотя бы в течение 168 часов, то есть 7 суток.

Женщины группы риска

Какие женщины относятся к группе под преждевременным родам? Прежде всего это те женщины, у которых имеется отягощенный акушерский анамнез: у женщины было 2 и более выкидыша, аборта или преждевременных родов. Кроме того, в группу риска относят многорожавшие женщины (3 и более родов) — у них тоже часто встречаются преждевременные роды.

    Факторы риска преждевременных родов:
  • Два и более выкидыша, аборта или преждевременных родов
  • Большое количество родов (от 3)
  • Имеющееся в прошлом бесплодие (женщина проходила лечение)
  • Пороки развития плода в предыдущей беременности
  • Экстрагенитальные заболевания (хронические заболевания внутренних органов, которые периодически обостряются)
  • болезни щитовидной железы или сахарный диабет
  • Половые инфекции
  • Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)
  • Неблагоприятные социально-экономические условия
  • Во время беременности проводилась операция на органах брюшной полости (травмировалась матка)

Причины

Существует целый ряд причин преждевременных родов и все они тесно связаны с причинами невынашивания беременности, о которых можно прочитать в соответствующей статье по этой ссылке.

Как проходят преждевременные роды

Течение преждевременных родов проходит по принципу своевременных родов, то есть имеются такие же три периода беременности, но количество осложнений при преждевременных родах всегда значительно возрастает. Прежде всего это дородовое излитие околоплодных вод.

Первым признаком угрозы возникновения преждевременных родов считается подтекание околоплодных вод, поэтому чаще всего преждевременные роды протекают на фоне дородовое излитие околоплодных вод.

    Какими бывают осложнения:
  • Часто возникает аномалии родовой деятельности: либо это быстрая родовая деятельность, либо это наоборот ослабленная родовая деятельность из-за гормональной недостаточности
  • При преждевременных родах намного чаще встречается внутриутробная гипоксия плода потому что эти женщины имеют ребенка с недоразвитой легочной системой
  • Из-за дородового излития околоплодных вод возможно внутриутробное инфицирование плода
  • Повышенные кровопотери бывают как в родах, так и в раннем послеродовом периоде, вследствие того, что мышцы матки не готовы к достаточному сокращению
  • Родовые травмы плода и мертворождаемость — к сожалению в большом проценте случаев сопровождают преждевременные роды
    Степени недоношенности детей:
  • глубоко недоношенные дети — с весом 500 до 1000 гр.
  • средняя степень недоношенности — с весом до 1500 гр.
  • легкая степень недоношенности — с весом от 1500 до 2500 гр.
    А сами преждевременные роды делят на:
  • угрожающие преждевременные роды
  • начинающиеся преждевременные роды
  • начавшиеся преждевременные роды

Как распознать угрожающие преждевременные роды? В этом случае у женщины появляются непостоянные, ноющие, тупые боли внизу живота (над лобком), боли могут быть в пояснице, тонус матки бывает повышен (либо локально, либо повышен тонус всей матки), шейка матки всегда сформированы и закрытая, а маточный зев закрыт. В этом случае врачи говорят о том, что имеет место угроза преждевременных родов.
Вторая стадия это так называемые начинающиеся преждевременные роды.

В данном случае боли внизу живота уже носят схваткообразный характер, они могут быть непостоянными, в отличие от тупых болей, которые бывают при угрожающих преждевременных родах.

Причины преждевременных родов

Кроме того матка пребывает в значительно повышенном тонусе (схваткообразная деятельность), а шейка матки начинает реагировать на подобную деятельность матки, начинает укорачиваться и приоткрываться маточный зев (иногда он приоткрывается до 1,5-2 сантиметров).
Следующая стадия начавшихся преждевременных родов наступает тогда, когда схватки приобретают регулярный характер, напоминающие схватки при обычных своевременных родов. Чаще всего начавшиеся преждевременные роды характеризуются излитием околоплодных вод.

Причем даже если схваткообразных болей нет, а присутствует тупая боль, и при этом имеется подтекание околоплодных вод — это говорит о начавшихся преждевременных родах.

Шейка матки бывает значительно укорочена, а маточной зев открывается на 3-4 сантиметра.

Лечение при угрожающих преждевременных родах

Независимо от клинической стадии лечение преждевременных родов нужно проводить только в условиях стационара для того, чтобы правильно выяснить возможную причину преждевременных родов и выработать дальнейшую тактику ведения.
Причин преждевременных родов достаточно много и первое, что нужно сделать врачам это постараться устранить эту причину. Например, если причиной угрожающих преждевременных родов является инфекция дыхательных путей, если это стрессовая ситуация или нарушение питания — все это можно устранить, укладывая женщину в стационар. Конечно врачи не смогут ликвидировать ее отягощенный анамнез, который имеет место, однако можно постараться выяснить причину — возможно имела место какая-то травма или чрезмерная физическая нагрузка и тогда уже соответствующим образом действовать.

    Принципы ведения беременности у женщины с угрожающими преждевременными родами:
  • Уточнить срок беременности
  • Выяснить и устранить причину
  • Определить целостность плодного пузыря
  • Уточнить состояние внутриутробного плода
  • Определить наличие инфекции

Врачу важно правильно определить срок беременности и о какой степени недоношенности в данном случае будет идти речь и готовится к правильному ведению таких родов.
Определение целостностости плодного пузыря проводится потому что в зависимости от целостности пузыря тактика ведения родов будет различной: если плодный пузырь цел,а околоплодные воды не протекают, то врачи как можно дольше продлевают беременность (пусть даже и на 1-2 неделю) — за это время, плод подрастет, и сформируется его легочная ткань, тем самым предотвратив симптом дыхательных расстройств, который часто имеет место у недоношенных детей.
Нередко происходит ситуация, когда женщина принимает за околоплодные воды выделения из влагалища, которые незадолго до родов начинают выделяться в большем количестве, чем при остальном периоде беременности. Для этих случаев существует лабораторный метод определения белка, содержащегося в околоплодных водах — альфамикроглобулин. Этот белок не содержится ни в каких других жидкостях, кроме околоплодных вод, поэтому определение альфамикроглобулина во влагалище дает все основания полагать, что действительно околоплодные воды подтекают. Если же этот белок не определяется, то околоплодный пузырь можно считать целым, и это говорит о том, что проникновение инфекции в полость матки будет затруднено.
Дальнейшим шагом будет обязательное уточнение состояния внутриутробного плода — с этой целью делается электрокардиограмма, ЭЭГ плода и допплерометрическое исследование — все это необходимо для обеспечения возможности рождения живого ребенка.
Выяснить отсутствия или наличия общих инфекций выполняется с помощью общего анализа крови и анализа мочи, причем если женщина находится в стационаре с угрозой преждевременных родов, то такие анализы повторяют каждые 2-3 дня.
Дальнейшее лечение зависит от стадии — если у женщины зафиксированы угрожающие преждевременные роды и срок беременности от 28 до 37 недель беременности, то тактика ведения будет следующая: если срок беременности 36-37 недель, то сохраняющую терапию не проводят, а проводят бережные роды. На сроках до 35 недель беременности, начиная от 22 до 35, обязательно нужно проводить сохранящую терапию.

Лечение при начинающихся преждевременных родах и сохраняющая терапия

Она включает в себя соблюдение полупостельного режима — женщине разрешается вставать лишь для похода в туалет и столовую, а в остальное время она должна лежать до полного исчезновения болей внизу живота.
Для того, что нервная система была спокойна назначаются легкая психотропная терапия, начиная с беседы и заканчивая назначением валерианы и пустырника — это те средства, которые не повредят плоду и помогут нормализовать нервное состояние женщины.
Для снятия тонуса матки могут назначаться спазмолитики, таким как НОШПА, магнезия (5-10 мл 25%-раствора вводится внутримышечно), Метацин, Баралгин — все эти средства помогут снять боли внизу живота и снять имеющийся тонус матки.
Для того, что предотвратить развитие родовой деятельности назначают такие препараты как токолитики. Среди препаратов токолитиков широко известен известен препарат Партусистен — он вводится в количестве 10 миллилитров, разведенных в 250-400 миллилитрах физиологического раствора очень медленно, около 10 капель в 1 минуту в течение 4-6 часов, а затем переходят на введение таблетированного Партусистена в течение 7-8 дней.

Преждевременные роды на каких сроках

Кроме того, для того чтобы предотвратить развитие схваткообразных болей, можно использовать такой препарат как Гинипрал.
Однако токолитики при введении могут вызвать тахикардию, боли внизу живота и повышение давления. Поэтому для того, чтобы предотвратить осложнения от введения токолитиков, за 30 минут до начала их введения вводят препараты Финоптин или Изоптин, которые позволяют избежать появление осложнений после приема токолитиков.

Токолитики запрещено принимать женщинам, имеющим сахарный диабет или болезни сердечно-сосудистой системы, либо имеющим инфекции, тиреотоксикоз, либо если есть кровотечение (носовое, желудочное либо кровотечение из матки).

Кроме того вместо Партусисена и Гинипрала, врачи могут использовать Атозибан — это новый препарат, который является блокатором окситоциновых рецепторов, то есть предотвращает схватки. В общей сложности за весь курс лечения его вводят до 300 мг: сначала однократно внутривенно и капельно вводят небольшое количество (0,9 мл), а затем постепенно начинают очень медленно капельно (3-4 капель в час) вводить Атозибан, на следующем этапе введение проводят еще медленнее — и таким образом его вводят в течении 48 часов.
Еще одним шагом в лечении является профилактика внутриутробной гипоксии плода. Для этого женщине дается кислород, аскорбиновая кислота и глюкоза — все это улучшает маточный плацентарный кровоток.
И конечно самым важным является назначение кортикостероидов, особенно в преддверии преждевременных родов. Если в процессе лечения либо не удается получить эффект сохраняющий терапии и предполагается, что все-таки роды начнутся через 3-4 дня, в преддверии преждевременных родов вводится дексаметазон в количестве от 18 до 24 миллиграмм в течение там 2 суток, разделяя на соответствующий дозы для профилактики синдрома дыхательных расстройств.
Дексаметазон стимулирует созревание легких у плода. Это очень важно, потому что у недоношенного ребенка, особенно если это глубоко недоношенный ребенок, альвеолы находятся в свернувшемся состоянии и когда ребенок рождается, они не могут расправиться в силу того, что оболочка (сурфактант), которая выстилает альвеолы, отсутствует. Поэтому для созревания этого сурфактанта и назначают кортикостероид Дексаметазон (в предверии преждевременных родов прием Дексаметазона является обязательным).
В качестве вспомогательного метода в лечении может применяться физиотерапия — это могут быть синусоидальные модулированные токи, иглорефлексотерапия — в руках грамотного врача физиотерапевтические средства дают хорошие результаты.
При появившихся симптомах угрожающих преждевременных родов, даже при отсутствии родовой деятельности, но когда излитие околоплодных вод произошло — роды необходимо считать начинающимися. Но даже при начинающихся преждевременных родах и дородовом излитии околоплодных вод сохраняющие терапии все равно возможна! Зачем в этих случаях проводят сохраняющуюся терапию? Сохраняющую терапию при начинающихся преджевременных родах проводят для того, чтобы по возможности пролонгировать беременность хотя бы на небольшой срок (он нужен для того чтобы не допустить возникновения синдрома дыхательных расстройств и для полного созревания легких ребенка).
В этих случаях врачи назначают прием спазмолитиков и токолитиков и очень важно при этом (так как произошло излитие околоплодных вод) соблюдать строжайшую асептику. Она будет заключается в том, что женщина должна пользоваться стерильным бельем или стерильной пеленкой и обязательно обрабатывать наружные половые органы и влагалище антисептиками. Кроме того, не желательно без экстренной необходимости проводить внутреннее исследование для исключения возможности занесения инфекции в полость матки.
При начинающихся преждевременных родах, если отошли околоплодные воды, необходим ежедневный забор крови и мочи для анализа и если вдруг появляются какие-либо малейшие признаки возникновения инфекции, то для того чтобы предотвратить развитие хориоамнионита назначаются антибиотики, в частности это антибиотики пенициллинового ряда (антибиотики еще могут быть назначены если в анамнезе женщины уже имеется наличие инфекции).

Лечение при начавшихся преждевременных родах

Когда у женщины присутствуют регулярные схватки и срок беременности равняется 35-36 неделям, то можно считать, что присутствуют начавшиеся преждевременные роды. В этом случае конечно никакая сохраняющая терапия уже не имеет смысла и необходимо готовится к проведению родов. Учитывая тот факт, что организм женщины еще не полностью готов к родам на этом сроке, то в этом случае врачи начинают вводить препараты, которые необходимы для созревания шейки матки и для профилактики возникновения синдрома дыхательных расстройств у плода.
Как принимают начавшиеся преждевременные роды и можно ли делать кесарево сечение при этом? Родоразрешение стараются проводить через естественные родовые пути, а кесарево сечение при преждевременных родах нежелательно. На сроках до 34 недели беременности кесарево сечение очень пагубно сказывается на ребенке, но иногда врачам его просто приходится делать по акушерским показаниям.

    Показания для кесарева сечения при преждевременных родах (до 34 недели):
  • отслойка нормально расположенной плаценты
  • предлежание плаценты
  • начавшиеся кровотечение
  • тяжелый гестоз и эклампсия

Только подобные акушерские показания могут заставить проводить кесарево сечение при родах до 34 недели беременности, а обычно роды стараются проводить через естественные родовые пути.

Как проходят начавшиеся преждевременные роды

Основным принципом проведения преждевременных родов должно быть бережное отношение к женщине на всех этапах родов.
Обязателен строгий контроль за родовой деятельностью и коррекция этой родовой деятельности: если родовая деятельность быстрая, что вполне возможно при преждевременных родах, то врачи капельно вводят токолитики (Партусисен или Гинипрал). Очень важно на первом этапе родов правильно подобрать дозу и скорость введения этих препаратов, вводить их следует очень медленно для того, чтобы скорректировать интенсивность схваток и не навредить ребенку, так как быстрые роды очень неблагоприятно сказываются на состоянии ребенка — у него повышается внутричерепное давление и повышается риск кровоизлияния.
Если у женщины наоборот имеется слабость родовой деятельности, то женщине вводят окситотические препараты, но тоже в минимальных дозах и очень осторожно, под строгим контролем эффекта от введения, то есть насколько усиливается при этом родовая деятельность (при чрезмерном усилении родовой деятельности введение окситоцина прекращают).
Чаще всего окситоцин вводят по 3-5 капель в минуту (1 миллилитр окситоцина разводят на 500 миллилитров), если роды проходят очень медленно, то есть существует опасность слабости родовой деятельности.

Роды обязательно обезболивают, причем наркотические препараты не применяют, потому что недоношенный ребенок отреагирует выраженной гипоксией на наркотические средства, поэтому самым лучшим и оптимальным способом обезболивания при преждевременных родах будет эпидуральная анестезия.

Кроме того, может быть использована электроанальгизии или введение анальгетика (Баралгин).
Для созревание сурфактанта ребенка обязательно должен вводиться дексаметазон в количестве 1 миллилитра (4 мг) внутримышечно, а если роде продолжаются более 8 часов, то введение дексаметазона повторяют.
Профилактику внутриутробной гипоксии плода проводят каждые 2-3 часа с помощью аскорбиновой кислоты, глюкозы и кислорода.
Второй период родов акушерка должна проводить без так называемой защиты промежности (когда акушерка защищает поверхность, держа руку на ней и тем самым как бы усиливает напряжение) — при преждевременных родах такая манипуляция может травмировать голову ребенку — защиту промежности в этом случае проводить запрещено. Наоборот в этих случаях необходимо применять перинеотомию для того, чтобы голова ребенка проходила беспрепятственно.
Перинеотомия может быть заменена орошением промежности с помощью аэрозоля с лидокаином или пудендальной анестезией (0,5-процентным раствором новокаина в область каждого седалищного бугра).
Сразу же после рождения ребенка необходимо поместить в тепло (для этого пеленку, в которой новорожденного перенесут на пеленальный стол, ставят под лампу, которая ее согревает).
При преждевременных родах пуповину перевязывают пуповину только после окончания пульсации в области пуповины. Для этого акушерка держит пуповину в пальцах и после того, как почувствует отсутствие пульсации (а это произойдет через 1-2 минуты), приступает к перевязыванию пуповины.

Преждевременные роды должны проходить в обязательном присутствии неонатолога — это необходимо для того, чтобы сразу же после рождения оказать новорожденному ребенку все необходимые недоношенному ребенку мероприятия.

В связи с тем, что достаточно высок риск появления сильных кровотечений при преждевременных родах, третий период родов обычно ведется с иглой в вене для профилактики таких кровотечений. Вообще, осложнения при преждевременных родах встречаются чаще (6-13%), чем при своевременных родах.
Стоит еще раз повториться — что касается оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, то этот вопрос решается всегда индивидуально. В каждом конкретном случае врач-акушер вместе с неонатологом анализируют состояние ребенка: нет ли, например, угрожающей внутриутробной гипоксии плода или других акушерских патологических состояний, которые могут потребовать произвести кесарево сечение.

Признаки недоношенного ребенка

    Преждевременно рожденный ребенок имеет признаки недоношенности:
  • Рост ребенка менее 47 сантиметров
  • Масса ребенка менее 2,5 килограмм
  • Подкожная клетчатка развита недостаточно
  • Пупочное кольцо располагается очень низко
  • Красная кожа (багрового цвета)
  • Очень мягкие хрящи (например на ушах)
  • Большое количество сыровидной (первородной) смазки
  • Много пушковых волос на спине и на груди ребенка
  • У девочек большие половые губы не закрывают малые, а у мальчиков яички бывают не опущены в мошонку
  • Крик новорожденного очень высокий и тонкий (писк)
  • Ногти не выходят за пределы кончиков пальцев

Следует понимать, что у недоношенного ребенка снижены все адаптационные механизмы, поэтому часто ему требуются реанимационные мероприятия, оказанные прямо в родильном зале, а затем за состоянием такого ребенка следит врач-неонатолог.
В родительной палате обязательно должны присутствовать реанимационная трубка, ларингоскоп, дыхательный аппарат, теплый пеленальный стол и все необходимые медикаменты для проведения реанимации недоношенному ребенку.
У недоношенных детей часто появляются приступы асфиксии (удушья), нередко развивается дыхательная недостаточность, развивается болезнь гиалиновых мембран, нарушается терморегуляция и возникает желтуха — все эти осложнения должны быть профилактированы.
Также недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям — их относят к группе высокого риска и они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Профилактика возникновения преждевременных родов

Профилактика невынашивания, как и абортов и преждевременных родов, должна обязательно проводиться в два этапа: вне беременности и во время беременности, если женщина эту беременность достаточно долго вынашивает.
Профилактика вне беременности заключается в выявлении возможной причины невынашивания и лечения женщины (по возможности необходимо устранить причину невынашивания и преждевременных родов). Для этого прибегают к консультации врача эндокринолога для коррекции гормонального фона (восстановления нормального менструального цикла) и терапевта для лечения хронических заболеваний.
Женщина еще до наступления беременности должна постараться оградить себя от возможных инфекционных заболеваний, чтобы в момент наступления беременности она не перенесла острое инфекционное заражение организма (это касается и ее мужа).
Если же случились преждевременные роды или выкидыш очень важно в течение полугода вне беременности проводить контрацепцию — женщине назначается контрацепция на 6-8 месяцев после того, как прошел выкидыш или преждевременные роды для того, чтобы она ни в коем случае не беременела повторно, не вылечив причину выкидыша.

    Этапы для профилактического лечения во время беременности:
  • 1 этап: 5-6 недель
  • 2 этап: 12-14 недель
  • 3 этап: 18-20 недель
  • 4 этап: 27-28 недель
  • 5 этап: срок, на котором произошел предыдущий выкидыш или преждевременные роды

Срок беременности 5-6 недель считается угрожающим беременности, потому что именно на этом срок происходит имплантация плодного яйца, когда плодное яйцо начинает прикрепляться к стенке матки и идет формирование хориона. Поэтому на этом сроке обязательно необходимо проводить соответствующее лечение.
Следующий срок для профилактического лечения это 12-14 недель беременности. На этом сроке желтое тело беременности, которая сформировалось, начинает постепенно угасать. В связи с этим количество прогестерона уменьшается, а матка и плацента еще не взяли полностью на себя эту функцию (плацента полностью сформируется только к 16 недели беременности).

Поэтому на этом сроке имеется недостаточность прогестерона за счет регресса желтого тела в яичнике и обязательно нужно проводить соответствующую сохраняющую терапию.

Следующий срок это срок 18-20 недель беременности. До 18-20 недель беременности матка растет за счет гипертрофии мышечных волокон и гиперплазии мышечных волокон, а вот начиная с 20 недели беременности матка начинает только растягиваться за счет роста плода, который поднимает дно матки — этот период тоже является угрожающим для беременности и именно на этих сроках очень часто происходят выкидыши.
Срок 27-28 недель беременности это срок физиологической возбудимости матки. На этом сроке беременности матке всегда имеет повышенный тонус в связи с формированием нервной системы матки, поэтому этот срок тоже является угрожаемым для беременности.
И последним сроком, на котором требуется проведение профилактического лечения, будет срок, на котором произошел прошлый выкидыш или преждевременные роды.
На всех этих этапах необходимо проведение профилактической сохраняющей терапии. Она будет заключаться в госпитализации женщины в условия стационара и проведении сохраняющей терапии при угрозе преждевременных родов:

    Профилактика преждевременных родов:
  • прием токолитиков и спазмолитиков
  • профилактика внутриутробной гипоксии плода
  • прием седативных препаратов для нормализации состояния нервной системы женщины

Если речь идет о гормональной недостаточности, то до 12-14 недель вводятся недостающие гормоны (хорионический гонадотропин (ХГЧ) или прогестерон).

Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector