Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка плаценты

В норме плацента отслаивается в третьем периоде родов. Что же такое преждевременная отслойка? Преждевременной отслойкой называется отслойка плаценты в первом или во втором периодах рода и это очень серьезная акушерская патология, которая встречается в 0,3-0,4 процентов всех случаев родов и сопровождаются значительными осложнениями, как со стороны матери так и плода. Какие же причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Причины

Все причины можно условно разделить на две группы: первая группа это непосредственно причины, а вторая группа это сопутствующие причины, которые тоже могут вызвать преждевременную отслойку плаценты.

Основные причины

Первое, о чем нужно сказать это гестоз. Гестоз — это заболевание сосудистой системы у матери во время беременности. Гестоз, который протекает долго, лечится трудно, сочетается с экстрагенитальной патологией, вызывает значительные изменения в сосудистой системе организма женщины. Естественно меняется и сосудистая система матки.
Вторая причина это экстрагенитальные заболевания — именно те заболевания, которые сопровождаются изменением в сосудистой системе.

    Патологии, вызывающие изменения в сосудистой системе:
  • гипертоническая болезнь
  • пиелонефрит
  • сахарный диабет
  • болезни крови
  • болезни коры надпочечника

Следующая причина это воспалительные заболевания эндометрия. Воспалительные заболевания, которые возникают вследствие многократных выскабливаний, после абортов, после наличия какой-то инфекции в матке. На фоне них меняется характер эндометрия и естественно измененный эндометрий может стать причиной преждевременной отслойки плаценты.
Следующая причина это аномальное строение матки — удвоенная матка, марка с дополнительным рогом и другие аномалии.
Еще одной причиной становятся рубцы на матке после операции, например по поводу миомы или рубцы после операции кесарево сечение. И в том случае если плацента будет проецироваться в области рубца, то ее прикрепление будет недостаточно качественным и может произойти преждевременная отслойка плаценты.
Следующая возможная причина это наличие миомы матки, переношенная беременность, антифосфолипидный синдром, резус-конфликтная беременность при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.

Сопутствующие причины

Сопутствующие причины, которые тоже могут вызвать отслойку будут следующими:
Первое это прежде всего перерастяжение матки при многоплодной беременности, при многоводии или при крупном плоде.
Вторая возможная причина это быстро и внезапное вскрытие околоплодного пузыря, когда резко меняется внутриамниотическое давление я это может повлечь за собой отслойку плаценты.
Следующие причина это наоборот запоздалое вскрытие плодного пузыря, потому что если плодный пузырь очень плотный, а он бывает плотным, если женщина перенесла инфекцию во время формирования плодного яйца, у нее возникает так называемый амнионит, то есть воспаление плодных оболочек. Плодные оболочки могут быть очень плотными и плодный пузырь своевременно не вскрывается, а внутриматочное давление и внутриамниотическое давление повышаются и это может повлечь за собой отслойку плаценты.
Следующая сопутствующая причина — это короткая пуповина, когда плод двигается по родовым путям и тянет за собой плаценту.
Также сопутствующими причинами могут стать физические травмы, если женщина упала и ударилась животом или же психическая травма, стрессовые ситуации, состояния нервного возбуждения.
Причиной преждевременной отслойки также служит дискоординированая родовая деятельность, когда нет должных пауз между схватками и матки не отдыхает и такое ее перенапряжение может вызвать отслойку.

Назначенные утеротонические, то есть сокращающие матку средства, если они назначены не в должной дозе, либо не в тот период, когда это нужно.

Встречается преждевременная отслойка чаще у первородящих женщин и возникает она в основном при недоношенных сроках беременности, поэтому очень часто сопровождается преждевременными родами.
Бывают случаи когда отслаивается маленькая часть плаценты, но бывает и такие, когда отслаивается большая часть плацента.

Механизм развития

В результате всех перечисленных выше факторов, основных и сопутствующих причин происходит нарушение целостности кровеносных сосудов между стенкой матки и плацентой. Если сосуд нарушается вследствие неполноценности эндометрия или неполноценности самого сосуда начинается кровотечение. Кровь скапливается между плацентой и стенкой матки и вот эта скопившаяся кровь называется ретроплацентарной гематомой. Эта плацентарная гематома может быть небольшой если плацента отслоилась на маленьком участке и при этом начинает выделяться тромбоактивные вещества, которые тромбируют кровеносные сосуды матки и кровотечение останавливается. Такая отслойка, если она не прогрессирует, может не давать практически никаких симптомов и об этой отслойке врачи узнают только после родов. Когда женщина рожает она рожает здорового ребенка, а затем рождается плацента. Если на плаценте обнаруживается сгусток крови, то он свидетельствует о наличии небольшого участка отслойки нормально расположенной плаценты.

Отслойка плаценты разных видов
Преждевременная отслойка плаценты может произойти на разных сроках и всегда опасна

Затем в результате того что кровотечение предположим нарастает, отслойка плаценты увеличивается и ретроплацентарная гематома начинает нарастать — она растягивает матку, растягивает область плацентарной площадки настолько что даже в области плацентарной площадки начинают появляться трещины. В эти трещины всасывается кровь из ретроплацентарной гематомы и пропитывает матку сначала в области отслойки, а затем может пропитывать ее на большем протяжении и даже диффузно может пропитать всю матку.
Такая пропитанная или ингибированная кровью матка очень опасна тем, что она теряет свои сократительную способность, то есть фактически она не сокращается даже после отделения плаценты и это может сопровождаться большим кровотечением. Кроме того из ретроплацентарной гематомы, а также из поврежденных ворсин выделяется тромбоактивные вещества, которые попадают в кровоток матери и нарушают свертываемость крови. Нарушение свертываемости крови в свою очередь может привести к коагулопатическому кровотечению. Вот таков механизм развития преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Если отслойка плаценты началась с краю, то конечно всегда будет кровотечение, оно какое-то время находится в матке, а затем кровь выделяется наружу (кровь имеет темный цвет). Если же плацента отслаивается по центру, а с краю остается прикрепленной, то наружнего кровотечение может не быть поэтому по наружному кровотечению никогда нельзя судить о степени отслойки плаценты — отслойка может быть большой степени, состояние женщины будет тяжелым, а наружного кровотечения может не быть совсем или оно будет незначительным.

Симптомы

Итак основной клинический симптом это кровотечение. Кровотечение обычно бывает внутренним, может быть наружним, но в то же время оно может быть комбинированным. Кровянистые выделения чаще всего бывает темного цвета.
Выделяющийся в значительном количестве кровь, то есть большая кровопотеря, сопровождается симптомами геморрагического шока и могут быть даже при незначительном наружном кровотечении за счет того, что кровотечение смешанное или кровотечение только внутреннее. Это могут быть такие симптомы как бледность кожи, у женщины появляется холодный пот, резкая слабость, она мечется от боли, у нее падает давление и учащается пульс.
Матка в этом случае обычно напряжена, она практически не выходит из тонуса если у женщины имеется схватки, например в первом периоде родов. Напряжение матки сопровождается ее асимметрией в том месте где отслоилась процента и образовалась ретроплацентарная гематома матка сначала выпячивается и локально это выпячивание бывает всегда видно справа или слева в зависимости от того где расположена плацента. Пальпация матки при этом болезненное и эта болезненность определяется как внизу живота так и практически по всей матке.
Кровь, которая находится в ретроплацентарной гематоме, может начать всасываться. Если женщина долго не рожает, эта кровь всасывается в брюшную полость, раздражает брюшину и может даже попасть в околоматочную клетчатку. Кровь всасывается в том числе в плодный пузырь и околоплодные воды (они становятся розового цвета с примесью крови).

Таким образом за счет попадания крови в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины.

Со стороны плода при всем этом конечно наблюдается внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная гипоксия плода появляется с самого начала отслойки, если отслойка на достаточно большом участке, и по мере нарастания отслойки гипоксия усиливается в плоть до внутриутробной гибели плода.
Несмотря на то, что не существует деления отслойки на степени, условно можно сказать, что отслойка считается легкой степени тогда когда не требуется экстренного лечения как и для матери, так и для плода — когда отслаивается не более 1/4 части плаценты.
Когда отслаивается от 1/4 до 1/3 части плаценты можно считать такую отслойку средней степенью, ну а если отслаивается более чем 1/3 — это тяжелая степень отслойки, которая дает все эти вышеописанные симптомы.

    Симптомы, которые могут встречаться:
  • Наружнее кровотечение будет обязательно темной кровью
  • У женщины должны присутствовать симптомы геморрагического шока
  • Симптомы возникают либо в первом периоде, либо во втором периоде родов, либо во время беременности
  • матка болезненна при пальпации и асимметрично напряжена
  • околоплодные воды окрашены кровью

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз конечно прежде всего нужно очень четко проанализировать все имеющуюся симптоматику и анамнез, как и в любом случае при любой патологии.
Подтвердить диагноз можно на ультразвуковом исследовании женщины, если состояние женщины позволяет провести ультразвуковое исследование для того чтобы уточнить наличия ретроплацентарных гематом. Но если состояние тяжелое, то не всегда бывает целесообразным делать УЗИ, потому что оно потребует некоторого времени, а в этом случае необходима срочная помощь и каждая минута на счету.
Хочется сказать о дифференциальной диагностике. Дело в том, что предлежание плаценты имеет похожие симптомы — тоже имеется кровотечение в конце беременности, в первом или во втором периоде. Чем же отличается предлежание плаценты от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Различия симптомов предлежания и преждевременной отслойки плаценты
Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Кровотечение яркого цвета Кровотечение темного цвета
болевые ощущения отсутствуют возникают боли внизу живота или по всему животу, по всей матке
матка в нормальном тонусе, она совершенно спокойна и свободна матка бывает плотной и болезненной, имеется напряженное состояние плода
плод не страдает плод страдает всегда
симптомов раздражения брюшины нет симптомы раздражения брюшины есть
матка обычной формы матка ассиметричной формы

Касаясь анамнеза, надо сказать что аборты и воспаления могут иметь место и при преждевременной отслойке, и при предлежании плаценты, но все-таки наиболее частым фактором и причиной преждевременной отслойки является гестоз.

Осложнения

    Последствия преждевременной отслойки плаценты:
  • коагулопатическое кровотечение, то есть кровотечение несвертывающейся кровью
  • симптомы геморрагического шока
  • большой процент оперативных вмешательств
  • тяжелая гипоксия
  • смерть плода

Лечения

Способ лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от нескольких факторов. При обнаружении отслойки плаценты женщину необходимо родоразрешить. Тактика в отношении родоразрешения зависит от срока беременности, от готовности шейки матки, от состояния женщины и от состояния плода.
При беременности шейки матки закрыта, то есть никаких возможностей через естественные родовые пути родоразрешить женщины не представляется, поэтому тактика лечения будет зависеть от состояния женщины и состояние плода.
Предположим, имеют место незначительные кровомажущие темные выделения, состояние плода удовлетворительное и срок беременности далек до доношенного срока — в этом случае женщина подлежит обязательной госпитализации в любом случае в родильный дом.
Акушерка, которая наблюдает женщину в родильном доме следит прежде всего за состоянием выделений — усиливаются ли выделения после поступления или они прекратились. Акушерка постоянно следит за состоянием плода но и выполняет все медикаментозные назначения врача, которые могут быть назначены.

    Рекомендации врача при отслойке плаценты:
  • спазмолитики
  • средства которые лечит гипоксию плода
  • постельный режим

Если имеет место прогрессирующая отслойка, то есть она усиливается, появляются признаки геморрагического шока и тяжелой гипоксии плода, то конечно ни о каком методе консервативного лечения речи не может быть — необходимо проводить срочное родоразрешение. При оперировании женщины, с целью спасения матери от возникшего кровотечения и естественно плода, перед врачом стоит несколько задач. Во-первых не допустить кровотечения во время операции и недопустить кровотечения после операции.
Если во время операции врач определяет признаки маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), то стоит вопрос о расширении оперативной помощи: помимо первой операции «кесарево сечение», проводится вторая — надвлагалищная ампутация матки.
Если матка пропитана диффузно и начинается кровотечение не свертывающейся кровью (так называемое коагулопатическое кровотечение, которое может начаться уже во время операции или после родов), то это требует проведение экстирпации матки, то есть матку удаляют вместе с шейкой, потому что если оставить шейку матки, то она может быть источником дальнейшего кровотечения.
Если темно-кровянистые выделения, сопровождающиеся болью и с начавшейся гипоксией плода поступает в больницу в первом периоде родов, врачу необходимо уточнить цел ли плодный пузырь — если плодный пузырь цел, то его необходимо сразу же срочно вскрыть. Вскрытие плодного пузыря (амниотомия) может остановить преждевременную отслойку плаценты и, если отслойка не прогрессирует и кровотечение не усиливается, то женщина может быть родоразрешена через естественные родовые пути.
Есть ли же преждевременная отслойка плаценты возникла во втором периоде родов, тогда когда женщина уже тужится, шейка матки полностью открыта и плод уже находится в области малого таза, то здесь стоит вопрос о срочном родоразрешении — о срочном извлечение плода. При живом плоде это выполняется с помощью наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде это операция плодоразрушения.

Прежде всего нужно следить за кровотечением в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

В третьем периоде родов производит ручное отделение и выделение плаценты для того чтобы побыстрее выделить ее, чтобы не терять времени и вводят вещества для сохранения и поддержания объема циркулирующей крови, переливают плазму и препараты крови, если есть такая необходимость или же препараты, повышающие свертываемость крови, в частности фибриноген.
Даже если произошли самопроизвольные роды, следует обязательно следить за состоянием женщины.

Профилактика

Профилактика преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты складывается из предотвращения всех тех причин, которые приходит к отслойке. При приеме женщины на учет в женской консультации врач должен проанализировать не относится ли она к группе риска:

    Факторы, повышающие риск преждевременной отслойки плаценты:
  • Большое количество абортов
  • Рубцовые изменения на матке
  • Воспалительные процессы шейки матки

В этом случае врач должен очень тщательно следить за женщиной, наблюдать за ней более часто и своевременно госпитализировать.
Если появляются признаки гестоза необходимо провести госпитализацию женщины в отделение патологии беременности, где ей будет оказано соответствующее внимание.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector