Лечение преэклампсии при беременности

Гестационная гипертензия

В этой статье речь пойдет о преэклампсии (гестозе), которая характеризуется тремя симптомами (так называемая триада Цангемейстера либо ОПГ-гестоз), включающими в себя отеки (О), протеинурию (П) и гипертензию (Г).

Симптомы преэклампсии

Гипертензия это повышение артериального давления выше 130 на 90 миллиметров ртутного столба, причем необходим давления измерять обязательно правильно:

    Как измерить давление правильно:
  • давление необходимо замерять на обеих руках
  • в течение четырех часов измерить давление не менее чем два раза
  • будет идеально если в условиях стационара будет происходить автоматическое почасовое мониторирование артериального давления, то есть за давлением будут следить регулярно

Повышение давления выше 130 на 90 миллиметров ртутного столба считается гипертензией.

Второй симптом преэклампсии это протеинурия, то есть обнаружение белка в моче. Протеинурия считается положительным симптомом преэклампсии в том случае, если впервые белок в моче выявляется в количестве 0,33 грамма на литр при правильно собранной моче.
При отсутствии инфекции в мочевых путях анализ мочи делается после гигиенической процедуры, собирается средняя порция мочи.

Появление в моче белка в количестве 0,33 грамма на литр говорит о том, что имеется протеинурия.

Отеки могут быть на руках, ногах и на передней брюшной стенке, они могут быть на лице (в виде пастозности и одутловатости лица). Отеки, впервые появившиеся у беременной женщины, которых раньше никогда не было, можно считать положительным признаком преэклампсии (гестоза).

Классификация преэклампсии

Различают три степени преэклампсии в зависимости от цифр артериального давления и наличия белка в моче.

    Степени преэклампсии:
  • первая степень — артериальное давление до 150 на 90 миллиметров ртутного столба, белок в моче до 1 грамма на литр, отеков может не быть или могут быть небольшие отеки в области лодыжек
  • вторая степень — артериальное давление повышается выше 150 на 90 миллиметров ртутного столба, белок в моче появляется от 1 до 3 грамм на литр, отеки могут быть на ногах и руках, на передней брюшной стенке
  • третья (тяжелая) степень — артериальное давление свыше 170 на 100 миллиметров ртутного столба, белка в моче более 3 грамм на литр и отеки могут быть, помимо тела, даже на лице

При всем многообразии выраженных объективных симптомов нужно сказать, что самочувствие женщины может оставаться вполне удовлетворительным: она не чувствует никаких жалоб, головных болей, слабости. Вот это общее удовлетворительное состояние часто является обманчивым и в том числе критическим, потому что отсутствие жалоб иногда приводит к позднему обращение беременной женщины за помощью.
Степень тяжести преэклампсии определяется по наиболее выраженному симптому, например при артериальном давлении 140 на 90 (то есть казалось бы это легкая преэклампсия), но если белок в моче будет равен 3 грамма на литр, то такая преэклампсия уже будет считаться средней степени тяжести, потому что наиболее выраженным симптомом в этом случае будет протеинурия.
Для определения степени тяжести гестоза существуют определенные шкалы, так называемая шкала Виттлингера и шкала Савельевой.
Шкала Виттлингера подразумевает исчисление выраженности каждого симптомы в баллах от 0 до 8 баллов (отсутствие 0, выраженные симптомы — 8): отеки, прибавка массы тела, наличие белка в моче, повышения артериального давления, диурез и общие симптомы.
Затем считается сумма баллов и по результату судят о степени тяжести гестоза:

    Шкала Виттлингера (тяжесть гестоза):
  • 2-10 баллов — I степень тяжести
  • 11-20 баллов — II степень тяжести
  • более 21 баллов — III степень тяжести

Шкала Савельевой является более современной и предполагает более расширенный анализ симптомов. Анализируются (от 0 до 3 баллов) следующие симптомы: отеки, белок в моче, систолическое давление, диастолическое давление, срок появления гестоза, задержка развития плода и сопутствующие заболевания. Затем подсчитывается сумма баллов по всем симптомам.

    Шкала Савельевой (тяжесть гестоза):

    Менее 7 баллов — I степень тяжести

    8-10 баллов — II степень тяжести

    Более 12 баллов — III степень тяжести

Важно знать, что при определении тяжести гестоза и следует также высчитывать так называемое средняя артериальное давление. Среднее артериальное давление высчитывается по формуле:

Среднее давление = ((систолическое давление + диастолическое давление)*2) / 3

То есть к цифре систолического давления прибавляют цифру диастолического давления, эту сумму умножают на 2 и делят на 3 — получают цифру среднего артериального давления.
В норме среднее артериального давление равно 100 и менее. Если же у женщины среднее артериальное давление получается около 110 -115 — то это уже гестоз, при этом чем больше эта цифра, тем выше тяжесть гестоза.
Особенно тяжело преэклампсия протекает у женщин, имеющих экстрагенитальные или так называемые фоновые заболевания, это такие заболевания как гипертоническая болезнь, пиелонефрит, ожирение, анемия, артериальная гипотония — это создает предпосылки для раннего появления гестоза на сроках 22-24 недели беременности с тяжелыми осложнениями, кроме того, такие гестозы трудно лечатся и отличается малой восприимчивостью к проводимому лечению.

Преэклампсия тяжелой степени

Преэклампсия тяжелой степени проявляет себя симптомами, которые появляются со стороны центральной нервной системы. Почему появляются эти симптомы? Это происходит потому, что сосудистые нарушения, которые появляются при развитии гестоза, начинают преобладать в головном в мозге: имеется нарушение мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления и начинается отек мозга.

Симптомы преэклампсии
Симптомы преэклампсии

Тяжелая преэклампсия характеризуется такими клиническими симптомами, которые характерны для так называемой гипертонической энцефалопатии. Что же это за симптомы? Прежде всего у женщины возрастает артериальное давление, причем особенно сильно возрастает цифра диастолического артериального давления. Затем усиливается тахикардия, снижается диурез, нарастают протеинурия (белок в моче) до 5-6 грамм на литр, появляется выраженная гипоксия плода.
Также при тяжелой преэклампсии имеются субъективные симптомы, которых нет при преэклампсии первой и второй степени тяжести. Какие же это симптомы?

    Симптомы тяжелой преэклампсии:
  • головные боли и головокружения
  • шум в ушах
  • мелькание мушек перед глазами
  • возможны боли в эпигастральной области
  • тошнота
  • рвота
  • заторможенность сознания
  • иногда бывает состояние эйфории
  • снижается диурез до 400 миллилитров в сутки
  • отеки могут значительно увеличиться (за очень короткий промежуток времени отеки появляются на лице и в области поясницы)
  • иногда появляется желтушность кожи
  • положительный симптом Горнера (суживается глазная щель и западает глазное яблоко)

Все эти симптомы свидетельствует о судорожной готовности организма и в любой момент может наступить припадок эклампсии.

Причем к судорогам и непосредственно переходу к эклампсии может способствовать любой раздражитель: это может быть шум, яркий свет, болевое ощущение, какая-либо гинекологическая манипуляция.
Продолжительность преэклампсии бывает разной — иногда от нескольких минут до стольких часов.
Многие беременные женщины с преэклампсией конечно требует неотложной помощи, цель которой предотвратить припадок эклампсии, если это удается.

Лечение

Основные принципы при лечении преэклампсии и эклампсии кратко можно описать таким образом:

    Принципы лечения преэклампсии и эклампсии:
  • лечение должно быть стационарным
  • лечение должно быть индивидуальным
  • лечение должно быть комплексным с почасовым назначением препаратов
  • лечение должно быть патогенетическим, то есть направленным на механизмы изменений в организме, которые происходят при гестозе

При лечении очень важна госпитализация в условия стационара. Если у беременной женщины появляются какие-либо признаки начинающегося гестоза, например нарастание артериального давления (особенно растет диастолическое артериальное давление),
либо по результатах последних анализов мочи обнаруживается рост белка в моче, либо есть другие жалобы, свидетельствующие о развитии преэклампсии то задача врача состоит в организации стационарного лечения.
Очень часто беременные женщины не хотят ложиться в стационар, чувствуя себя достаточно хорошо, поэтому родственникам необходимо знать о том, какие осложнения грозят женщине и ребенку.
Если же на приеме в женской консультации жалобы и признаки начинающейся преэклампсии усиливаются, то беременная женщина подлежит немедленной госпитализации (вызывается скорая помощь и женщину транспортируют в родильный дом).
До приезда скорой помощи акушерка должна оказать неотложную помощь которую в условиях женской консультации: это может быть прием валерьяны или внутримышечная инъекция 10 миллилитров 25%-го раствора сернокислой магнезии (сернокислая магнезия вводится в ягодицу длинной и толстой иглой после предварительного введения новокаина, при условии отсутствия аллергии на новокаин (формируется так называемая новокаиновая подушка), а затем на место введения магнезии кладется теплая грелка на 5-10 минут.

Патогенетическая терапия

    Этапы лечения преэклампсии:
  • Воздействия на центральную нервную систему
  • Снятие генерализованного сосудистого спазма
  • Нормализация обменных процессов, борьба с ацидозом, дезинтоксикационная терапия
  • Устранение гипопротеинемии и гиповолемии
  • Лечения ДВС-синдрома
  • Лечение маточно-плацентарной недостаточности
  • Лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода
  • Своевременное родоразрешение

Одним из первых принципов патогенетической терапии является воздействие на центральную нервную систему, при этом прежде всего снимается возбуждение центральной нервной системы, которое имеют место (сначала тормозится кора головного мозга и происходит возбуждение подкорки, что вызывает преобладание выделения стрессовых гормонов). Воздействие на центральную нервную систему включает в себя прием медикаментов, действие которых направлено на лечебно-охранительное торможение коры головного мозга.
Женщине необходимо снять чувство тревоги, убрать все раздражители и уменьшить возбудимость нервной системы.
Для женщины с нетяжелой степенью преэклампсии очень важно обеспечение полного покоя в палате, отсутствие лишнего яркого света и шума. Женщине необходимо соблюдать диету: ограничить соль, увеличить потребление белковой пищи (мясо, рыба, молочные продукты), вводится ограничение потребления жидкости до 500-800 мл в сутки.
При нетяжелой преэклампсии из седативных препаратов может быть назначен пустырник, валериана, а вот если речь идет о тяжелой преэклампсии второй и третьей степени тяжести, то в этих случаях допускается применение таких седативных препаратов как «Реланиум» и «Элениум» (при необходимости).

Магнезиальная терапия

Одним из основных механизмов развития преэклампсии является сосудистый спазм, поэтому снятие этого генерализованного сосудистого спазма является очень важным принципом лечения. Снятие сосудистого спазма достигается введением гипотензивных препаратов. Основным средством при преэклампсии является магнезиальная терапия: вводится 25%-й раствор по 10 миллилитров внутривенно или внутримышечно 2 раза в день либо 8%-й раствор (20 миллилитров 25%-й магнезии разводят на 300 миллилитров физиологического раствора). Магнезия обладают прекрасными свойствами, это гипотензивный препарат и поэтому она снимает внутричерепное давления, является седативным препаратам, снимает спазм гладкой мускулатуры и является желчегонным препаратом — полезных свойства у магния очень много и поэтому она широко используется при лечении гестозов.
Из-за способности снимать сосудистый спазм магнезия является одним из основных препаратов при лечении преэклампсии в современном акушерстве.

Для получения терапевтического эффекта магнезиальной терапии при преэклампсии сульфат магния должен быть введен в дозе от 12 до 25 грамм сухого вещества — в этом случае концентрация магния в крови достигает от 4 до 8 мэкв/литр.

Доза сульфата магния назначается врачом и зависит от тяжести гестоза, от веса женщины, при этом необходимо помнить, что при концентрации 10 мэкв/литр могут наблюдаться очень серьезные осложнения в виде токсических эффектов, возможно угнетение дыхания, угнетение рефлексов плоть до остановки сердца.

Антидотом магнезии является глюконат кальция.

Поэтому при возникновении осложнений при магнезиальной терапии внутривенно вводится 10%-й глюконат кальция.
Первая так называемая нагрузочная доза заключается в введении 2-4 граммов сухого вещества (20 мл 25% раствора магнезии) в течение 20 минут.
Затем в зависимости от тяжести преэклампсии вводятся поддерживающие дозы, который заключается в введении 1-2 граммов сухого вещества (10 мл 25% раствора магнезии) каждые 4 часа.

Повышенное давление при беременности преэклампсия
При преэклампсии контроль артериального давления обязателен

Во время магнезиальной терапии необходим обязательный контроль артериального давления, причем артериальное давление нужно измерить до начала введения, во время введения и после введения магнезии.
При отсутствии эффекта от введения магнезии, лечение дополняется еще такими препаратами, как нифедипин (5 мг).
Следующим пунктом при лечении преэклампсии является нормализация всех обменных процессов, то есть нужно нормализовать метаболизм в организме женщины, нужно бороться с ацидозом и с теми токсинами, которые накапливаются в организме.
Для этого назначают введение рефортана (200-400 миллилитров внутривенно капельно), обязательно вводят гидроксиэтилированный крахмал (в количестве 200-400 миллилитров 6%-й раствора), раствор Рингера, физиологический раствор, а также такие препараты как «Метионин», «Панангин» (в драже).

Необходимо помнить о том, что общее количество потребляемой жидкости зависит от тяжести гестоза и оно не должно превышать 500-800 миллилитров жидкости вместе со всеми вводимыми растворами.

Для борьбы с гипопротеинемией и гиповолемией применяется это введение белковых растворов. Например может внутривенно вводиться плазма в количестве 250-500 миллилитров, может быть капельно введен альбумин и протеин в количестве 200-300 миллилитров в зависимости от тяжести гестоза.
Важным этапом лечения преэклампсии служит лечение ДВС-синдрома, потому что при преэклампсии обязательно присутствуют изменения, связанные с процессами свертывания крови. Поэтому очень важно следить за коагулограммой при лечении гестоза и при необходимости вводятся вещества, которые снижают свёртываемость крови — такими веществами является гепарин, а также мягко действующий фраксипарин.
Количество веществ, которые нормализует реологические свойства крови, конечно зависит от срока беременности, от того предстоят ли женщине оперативные роды, от выраженности тромбоцитопении у женщины — например если женщине предстоит срочная операция кесарево сечение, то конечно гепарин вводить нельзя, потому что это может вызвать кровотечение.

Для того чтобы водить такие вещества как гепарин, фраксипарин необходимо четкая диагностика коагулопатических свойств крови.

Следующим этапом является лечение маточно-плацентарной недостаточности, потому что генерализованными сосудистый спазм присутствует в том числе и сосудах плаценты. Это конечно отражается на состоянии плода, который страдает от гипоксии и гипотрофии. Маточно-плацентарное кровообращение мы стараемся восстановить введением витаминов группы B, аскорбиновая кислота в большой дозе и глютаминовая кислота (до 1,5 грамм в сутки).
Что касается лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, то здесь необходимо комплексное лечение: введение тех же белковых препаратов будет бороться с гипотрофией, а для лечения внутриутробной гипоксии плода применяется кислород.
Для укрепления сосудистой стенки и уменьшения ее проницаемости назначают рутин и аскорутин в таблетках.

Своевременное родоразрешение

Гестоз (преэклампсия) это заболевание, которое начинается только во время беременности и завершается при завершении беременности, поэтому и когда гестоз тяжелый и эффективности в лечении не наблюдается — единственным методом избавить женщину от гестоза является родоразрешение.
Как долго можно лечиться от преэклампсии и когда необходимо родоразрешение?

    Максимальные сроки лечения преэклампсии:
  • легкая (I степень) — 12-14 дней
  • тяжелая (II степень) — 5-7 дн
  • III степень (переход в эклампсию) — 12-24часа

При легкой преэклампсии лечение можно продолжать до 12-14 дней, причем только в том случае если имеется эффект от лечения.
Период в 14 дней дается для доведения беременности до более доношенного срока.
При тяжелой преэклампсии (второй степени тяжести) лечение возможно лишь 5-7 дней и только в случае когда есть эффект от лечения.
При тяжелой преэклампсии, которая находится на стадии перехода в эклампсию лечения возможно лишь в течение 24 часов — за это время врачи оказывают неотложную, срочную, экстренную помощь для вывода беременной женщины из состояния припадка и подготовки ее к операции родоразрешения.

Таким образом проявляется закономерность: чем тяжелее преэклампсия, тем меньше времени есть на ее лечение.

Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector