Истмико-цервикальная недостаточность шейки матки

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) это состояние, при котором присутствуют функциональные и структурные изменения шейки матки, которые выражаются в том, что матка не имеет герметично закрытого внутреннего зева. В связи с этим очень часто при таком состоянии происходит прерывание беременности (обычно это происходит во втором или третьем триместре беременности). Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется совершенно бессимптомным раскрытием внутреннего зева и укорочением шейки матки.

    Различают два вида истмико-цервикальной недостаточности:
  • анатомическая (которая является травматической) — в 70 процентах случаев
  • функциональная — в 30 процентах случаев

Механизм развития

В чем же состоит патогенез истмико-цервикальной недостаточности? Известно, что шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани, причем мышечная ткань преимущественно располагается в области внутреннего маточного зева и обеспечивает герметичное сжатие (является сфинктером, который герметично закрывает внутренний маточный зев) и обеспечивая необходимые условия для развития плодного яйца в матке. Мышечное кольцо шейки матки удерживает плодное яйцо в полости матки и в норме обеспечивает закрытой внутренний маточный зев в период всей беременности и только при скором наступлении родов начинается процесс открытия этого внутреннего маточного зева.

При повреждении мышечного кольца шейки матки она перестает выполнять свою функцию и приоткрывается — таким образом появляется истмико-цервикальная недостаточность.

Факторы риска

    Причины развития истмико-цервикальной недостаточности:
  • врожденные
  • приобретенные

К врожденным причинам относят прежде всего врожденную дисплазию шейки матки (такое состояние бывает, например, у женщин с инфантилизмом).
Кроме того, возможной причиной ИЦН может стать внутриутробное действия гормона гестагена при беременности, особенно есть женщина употребляет их в больших дозах. Часто в связи с тем, что есть угроза прерывания и необходимо беременность сохранить, назначают гормоны гестагены — необходимо помнить, что если женщина носит беременность девочкой, то вот употребление этих гормонов гестагенов может привести к образованию у родившейся девочки неполноценной шейки матки с приоткрытым внутренним зевом.
К приобретенным причинам относят прежде всего травмы шейки матки, которые происходят в результате разрывов шейки матки при родах. Несмотря на то, что разрывы заживают, ткань в области восстановления превращается в рубец, который не имеет возможности растягиваться и не имеет возможности так плотно закрывается, как это нужно при нормальной беременности. Также к истмико-цервикальной недостаточности может привести растяжение шейки матки при родах крупным плодом и при большом количестве родов.
Насильственные надрывы шейки матки, которые также делают приоткрытым маточный зев, происходит во время многократных выскабливаний полости матки при диагностических выскабливаниях и медицинских абортах — если выскабливаний было больше 2, то шейка матки расширяется и перестает быть герметичной (при выскабливаниях применяются медицинские расширители шейки матки).
Кроме того, шейка матки может быть повреждена в результате проведения какой-либо хирургической операция, например при удаление миомы шейки матки — любая подобная травма может привести к неполноценности шейки матки, известной как истмико-цервикальная недостаточность.
Другой операций, способной привести к истмико-цервикальной недостаточности является электроэксцизия шейки матки, которая делается при значительном количестве полипов, при истинных эрозиях шейки матки — врачам приходится частично удалять шейку матки и это делает ее неполноценной.

Причины развития истмико-цервикальной недостаточности:
Вид Возможные причины
Врожденные врожденная дисплазия шейки матки
употребление матерью во время беременности гестагенов
Приобретенные травмы и разрывы шейки матки при многократных родах
многократные аборты (выскабливания)
удаление миомы шейки матки
электроэксцизия шейки матки

Симптомы

Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется тем, что возникает совершенно внезапно без предшествующих симптомов и без боли, причем это происходит во втором или третьем триместре беременности — чаще всего истмико-цервикальная недостаточность возникает на сроках от 11 до 27 недель беременности. Именно в этот период у плода начинают формироваться надпочечники, в результате чего выделяется некоторое количество андрогенов. Если у женщины есть предрасположенность к истмико-цервикальной недостаточности, то андрогены, которые выделяются надпочечниками плода вместе с андрогенами, имеющимися в организме женщины, оказывают достаточно сильное влияние и вызывают размягчение шейки матки, ее укорочение шейки матки и раскрытие маточного зева.

Истмико-цервикальная недостаточность шейки матки

При этом тонус матки остается нормальным, то есть мышцы матки не повышает свой тонус и никаких схваткообразных болей беременная женщина на ощущает.
В результате открытия шейки матки плодные оболочки постепенно начинают опускаться и выступают в открывающуюся шейку матки. Таким образом нижний полюс плодного яйца оказывается очень близко к влагалищу и в этом случае может происходить инфицирование плодных оболочек — возникает явление хориоамнионита. В результате инфицирования и воспалительного процесса плодные оболочки становится неполноценной и теряют свою функциональную способность, в результате чего они разрываются и изливаются околоплодные воды, а беременность прерывается — таким образом происходит выкидыш.

Диагностика

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности прежде всего основана на сборе анамнеза: чаще всего у женщины ранее был безболезненный выкидыш во втором триместре. Кроме того, диагноз врач может поставить после проведения внутреннего исследования.
Обычно внутренний осмотр со взятием мазка у беременной женщины выполняется при первом посещении женской консультации, в середине беременности и перед родами. Но при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность этого бывает недостаточно — в этом случае необходим внутренний осмотр с взятием мазков на флору в 13-16 недель, в 20 недель и в 25 недель беременности для выявления открытого маточного зева и определения длина шейки матки.
В норме шейка матки имеет длину около 4 сантиметров, а внутренний и наружный зевы закрыты. При истмико-цервикальной недостаточности длина шейки матки уменьшается до 2 сантиметров — это хорошо видно при выполнении ультразвукового исследования. Внутренний зев бывает приоткрыт (просвет цервикального канала более 1 сантиметра).
Вне беременности истмико-цервикальная недостаточность можно выявить с помощью введения прогестерона. Если при введении прогестерона на регненовском снимке фиксируется увеличение внутреннего маточного зева — это свидетельствует о наличии истмико-цервикальной недостаточности, а если он не меняется, то истмико-цервикальной недостаточности нет.

Лечение

Существуют разные методы лечение и одним из методов, который применялся раньше было лечение истмико-цервикальной недостаточности с помощью гормонов. Но надо сказать, что этот метод не нашел достаточно широкого применения, он считается малоэффективным и поэтому сегодня его не применяют. Дело в том, что для того, чтобы нейтрализовать большое количество андрогенов, требуется введение гормонов эстрогенов, которые при беременности вызывают выделение окситоцина, который в свою очередь приводит к сокращению матки — это неприемлемый способ лечения при беременности.

Поэтому основным применяемым способом лечения истмико-цервикальной недостаточности при беременности является хирургический способ лечения, а сама операция называется цервикальный серкляж.

Операция представляет собой хирургическое восстановление внутреннего зева матки путем наложения шва на шейку матки.

    Эффективные методы наложения шва при серкляже шейки матки:
  • По Широдкару
  • По Мак-Дональду

Метод наложения шва по Широдкару заключается в наложении кругового шва на шейку матки на уровне внутреннего маточного зева. Вторым методом является наложение кисетного шва (по Мак-Дональду) — иными словами шов отдельными стежками, который укладывается ближе к сводам влагалища.
Оптимальным сроком наложения серкляжного шва на шейку матки является 13-14 недель беременности. При более поздних сроках возникает риск возникновения целого ряда осложнений, потому что при истмико-цервикальной недостаточности на более поздних сроках шейка матки укорочена и приоткрыта, а плодный пузырь опущен — при операции существует возможность повреждения плодного пузыря (нарушения целостности плодных оболочек), а также его инфицирования, поэтому цервикальный серкляж лучше выполнять на 13-14 неделях беремененности.
Перед планируемой операцией сдают анализы на бактериальную флору влагалища для того, чтобы убедиться в отсутствии инфекции, а непосредственно перед операцией проводят антисептическую обработку влагалища. Для наложения шва могут быть использованы следующие шовные материалы:

    Материалы для наложения серкляжного шва:
  • Лавсан
  • Хромированный кетгут
  • Шелк
  • Мерсиленовая лента (рекомендовано)

Цервикальный серкляж является небольшой хирургической операцией, выполняемой в стерильных условиях с обязательным обезболиванием.

В том случае, если у женщины имеется пролабирование плодного пузыря, то есть опускание плодных оболочек, для чтобы их не травмировать женщине придают положение с приподнятым тазом (так называемое положение Тренделенбурга) — это положение помогает избежать травмирования плодных оболочек.
После того, как швы будут наложены, женщине необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-5 дней. Первое время обязателен осмотр врачом раз в неделю, а в последующем не реже чем 1 раз в месяц.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности

После проведения серкляжа, врачи назначают женщине профилактический прием токолитиков (сохраняющая терапия), а при подозрении на наличии инфекции — прием антибиотиков.
Наложенные швы лежат обычно до 37-38 недель беременности — на этом сроке беременность уже фактически доношена, угрозы преждевременных родов уже нет и швы необходимо снять. В медицинской карте женщины обязательно должна быть информация о том, что на шейке матки наложены швы, иначе, если швы не будут сняты до наступления родов, врач, принимающий роды не будет знать о наличии швов и может произойти разрыв.

Осложнения операции «цервикальный серкляж»

Осложнения после операции возникают в том случае, если наложение швов выполняют на сроках позднее чем 13-14 недель беременности. При этом после операции возможно возникновение:

    Осложнения серкляжа:
  • хорионамнионит
  • ранее излитие околоплодных вод
  • стеноз шейки матки, что затруднит открытие шейки при родах
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • прорезывание швов
  • травма шейки матки
  • образование в последующих родах рубца на шейке матки
  • разрыв шейки матки
  • Послеродовая инфекция

Редко встречается очень серьезное осложнение, тяжесть которого классифицируется на уровне разрыва матки, это отрыв шейки матки от сводов — это очень редкое осложнение, но к сожалению такая вероятность существует.

Противопоказания к преведению цервикального серкляжа

Противопоказаниями для наложения швов на шейку матки будут следующими:

    Противопоказания операции «цервикальный серкляж»
  • срок беременности свыше 16 недель
  • родовая деятельность — если у женщины есть схватки, в этом случае (то есть когда выкидыш начался) ни в коем случае швы накладывать нельзя
  • угрожающие состоянии беременной женщины (тяжелый токсикоз, сердечная недостаточность или какие-либо другие серьезные экстрагенитальные заболевания)
  • излитие околоплодных вод
  • любые кровянистые выделения из половых путей (нужно выяснять причину этих кровянистых выделений и с ними бороться)
  • внутриматочная или влагалищная инфекция (если при бактериологическом исследовании выявляется выраженное инфицирование, то наложение швов противопоказано)
  • пороки развития плода, особенно если эти пороки несовместимы с жизнью
Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector