Cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Митральный стеноз

Приобретенные пороки сердца — это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и
вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Недостаточность клапанов характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц. В некоторых случаях недостаточность клапанов развивается в результате нарушения функции клапанного аппарата, в частности, папиллярных мышц.
Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественно сращением створок клапана.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального клапана и около 10-20% — аортального клапана.
Митральный стеноз (МС) — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП) и увеличению градиента диастолического давления между ЛП и левым желудочком (ЛЖ).

Стеноз митральный
Рис. 1. Митральный стеноз. Турбулентный ток крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы, эксцентрическая гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

Наиболее частая причина митрального стеноза это ревматический эндокардит. Поражение митрального клапана (МК) при этом заболевании характеризуется:

    Симптомы поражения митрального клапана:
  • утолщение створок митрального клапана за счет воспалительного отека и последующего развития фиброзной ткани
  • сращение комиссур
  • сращение и укорочение хорд клапана
  • развитие кальциноза створок, фиброзного кольца и подклапанных структур

Более редкими причинами митрального стеноза являются инфекционный эндокардит и атеросклероз с поражением створок митрального клапана, хронический вальвулит (системная красная волчанка, амилоидов, карциноидный синдром и так далее), обструкция опухолью левого атриовентрикулярного отверстия.

Изменения гемодинамики при митральном стенозе

При митральном стенозе наблюдается уменьшение митрального отверстия. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см^2. Уменьшение митрального отверстия до 2 — 2,5 см^2 практически не вызывает нарушений гемодинамики.

Только сужение митрального отверстия менее 2 см^2 можно считать значимым, поскольку для продвижения обычного количества крови через такое отверстие потребуется более высокий трансмитральный градиент давления, который обеспечивается повышением давления в ЛП, легочных венах и капиллярах, что означает развитие венозной (пассивной) легочной гипертензии.

Поначалу повышение градиента отсутствует в покое и развивается только при нагрузке, когда объем крови, проходящей через митральный клапан, увеличивается. Со временем для возникновения легочной гипертензии требуется все меньшая нагрузка, ее эпизоды становятся все более частыми и длительными и, наконец, она становится постоянной.
При резком сужении митрального отверстия значительное повышение давления в легочных капиллярах вызывает рефлекторный спазм легочных артериол. Это ограничивает переполнение легочных сосудов, но ведет к резкому повышению давления в артериолах (активная легочная гипертензия), в результате чего давление в малом круге кровообращения достигает 60 мм рт. ст. и более, может даже превысить уровень давления в большом круге. Нагрузка на правый желудочек (ПЖ) резко возрастает и происходит его гипертрофия. При этом в ПЖ резко возрастает как систолическое, так и конечное диастолическое давление.
На поздних стадиях заболевания декомпенсация порока характеризуется застоем крови в обоих кругах кровообращения с развитием клинической картины левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.
Величина сердечного выброса в покое у разных больных митральным стенозом может существенно варьировать. В большинстве случаев умеренное сужение левого атриовентрикулярного отверстия сопровождается нормальным сердечным выбросом в покое. Однако при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении или тахикардии, вызванной лихорадкой и другими причинами, наблюдается существенно меньший прирост ударного объема (УО), чем у здоровых лиц. У больных с выраженным митральным стенозом, особенно при значительной легочной артериальной гипертензий, сердечный выброс оказывается сниженным уже в покое. При физической нагрузке он увеличивается незначительно или даже падает. Неспособность ЛЖ к адекватному увеличению У О во время нагрузки носит название «фиксированного» УО.
Таким образом, сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к следующим морфологическим и гемодинамическим изменениям:

    Последствия сужения левого атриовентрикулярного отверстия
  • Гипертрофия и дилатация левого предсердия
  • Легочная гипертензия
  • Гипертрофия и дилатация правого желудочка
  • «Фиксированный» ударный объем

Наиболее частыми осложнениями митрального стеноза являются:

    Осложнения митрального стеноза:
  • фибрилляция и трепетание предсердий
  • образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения
  • относительная недостаточность трехстворчатого клапана
  • относительная недостаточность клапана легочной артерии
  • развитие сердечной недостаточности

Инструментальная диагностика митрального стеноза

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ-исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Гипертрофия ЛП: ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака:

    Признаки компенсаторной гипертрофии ЛП:
  • раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5-V6 (P-mitrale)
  • увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2)
  • увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с
Стеноз митральный
Рис.2. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия (P-mitrale)

Гипертрофия ПЖ у больных митральным стенозом может быть представлена двумя вариантами ЭКГ-изменений:
1. Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR’-типом ЭКГ, для которого характерно:

  • появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSPJ
  • увеличение амплитуды зубцов R’V1 и SV5,6, при этом амплитуда R’V1 > 7мм или R’V1 + S(V5,6) > 10,5 мм
  • поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке
  • смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Г в отведениях III, aVF, V1 и V2
  • смещение электрической оси сердца вправо (угол α >+ 90°)
Стеноз
Рис. 3. ЭКГ при умеренно гипертрофии правого желудочка (rSR’-тип)

2. При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-mun ЭКГ-изменений:

  • появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR
  • увеличение амплитуды зубцов RV1 и S(V5,6), при этом амплитуда R’V1 > 7мм или R’V1 + S(V5,6) > 10,5 мм
  • признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5 — V6 комплекса QRS типа RS
  • смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в от ведениях III, aVF, V1 и V2
  • смещение электрической оси сердца вправо (угол α >+ 90°)
  • зубец r в aVR > 5 мм
Стеноз митральный ЭКГ фото
Рис. 4. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (тип qR)

При митральном стенозе чаще всего регистрируются следующие нарушения ритма и проводимости:

    Нарушения ритма и проводимости при митральном стенозе:
  • фибрилляция предсердий (чаще крупноволновая форма)
  • наджелудочковая экстрасистолия
  • пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
  • блокада правой ножки пучка Гиса

Эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ (В-режим)

При исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерными признаками митрального стеноза являются:
1. Однонаправленное движение створок митрального стеноза в результате их сращения (в норме их движение разнонаправленное).
2. Куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана (ПСМК) в полость ЛЖ, в сторону межжелудочковой перегородки (МЖП), выявляемое уже на начальных стадиях заболевания, которое получило название «парусение». Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митральног о клапана
3. На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их «парусение» прекращается, створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана («рыбий зев»)

Стеноз митральный
Рис. 5. Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а — норма (створки параллельны друг другу); б — расположение створок митрального клапана на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость левого желудочка («парусение»); в — конусовидная форма митрального клапана на поздних стадиях

4. Значительное увеличение размеров ЛП, а также полости ПЖ.
5. Утолщение и уплотнение створок митрального клапана, связанное с их кальцинозом и деформацией и вовлечением в процесс подклапанных структур.
6. Уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана и площади митрального отверстия при сканировании из парастернального доступа по короткой оси на уровне митрального клапана.

Митральный стеноз
Рис. 6. Парастернальное поперечное сечение при митральном стенозе: а- умеренные изменения клапана при комиссуральных сращениях; б — выраженные изменения клапана при кальцинозе и деформации

Одномерная ЭхоКГ (М-режим)

1. Для прохождения крови через узкое отверстие требуется большее время, поэтому фаза быстрого наполнения затягивается, диастолическое прикрытие створок митрального клапана становится замедленным или исчезает, амплитуда волны А снижается. Форма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает П-образную форму.
2. Однонаправленное движение створок митрального клапана.

Митральный стеноз
Рис. 7. Одномерная эхокардиограмма при митральном стенозе: а — умеренный митральный стеноз. E-F -участок движения передней створки митрального клапана, соответствующий диастолическому прикрытию клапана; б — критический митральный стеноз

Доплер-ЭхоКГ (Д-режим) трансмитрального диастолического потока

Изменение потока связано со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ, регистрируется:
1. Увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока (пик Е) до 1.6-2,5 м/с (в норме — около 1 м/с).
2. Замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы).
3. Значительная турбулентность движения крови (отсутствие спектрального окна и высокочастотный пестрый поток при ЦДК).
Степень митрального стеноза (МС) определяют по величине градиента давления на митральный клапан (МК) и площади митрального отверстия.

Определение степени митрального стеноза при ЭхоКГ:
Выраженность митрального стеноза Градиент давления на МК в диастолу, мм рт.ст. Площадь митрального отверстия, см^2
Норма 4-5 4-6
Незначительный 7-12 2-4
Умеренный 12-20 1-2
Значительный более 20 менее 1
Adblock detector