Допплеросонографический метод исследования кровотока

канальный кровоток

В настоящее время происходит плавный переход от метода УЗДГ к новому современному допплеросонографическому методу (ДСГ).
ДСГ — это ультразвуковая методика исследования кровотока на основе эффекта Допплера в постоянном, импульсном, цветном, тканевом и энергетическом режимах со скоростями от 0,01 м/с (так называемые «паренхиматозные кровотоки»), до нескольких м/с (магистральные кровотоки).
УЗДГ является скрининговым методом для первичной диагностики сосудистой патологии. При обнаружении патологических изменений далее проводится сканирование сосуда дуплексным методом, который объединяет возможности В-режима (двухмерной серошкальной эхографии) и УЗДГ.
Сканирование осуществляется в двух плоскостях: продольной и поперечной, строго перпендикулярно продольной оси сосуда. В зависимости от глубины залегания сосуда применяются датчики от 2-2,5 МГц (для внутричерепных артерий) и 3,5 МГц (для сосудов внутренних органов) до 5-10 и 16 МГц (для сосудов конечностей). Используются линейные (исследование периферических сосудов), конвексные (для сосудов брюшной полости) и секторные (транскраниальное сканирование) датчики.
Получаемое в В-режиме изображение сосуда наиболее соответствует его анатомическому строению. При исследовании сосуда в В-режиме оценивается ряд параметров:
1. Проходимость сосуда (проходим, окклюзирован).
2. Геометрия сосуда (прямолинейность хода, наличие деформаций).
3. Пульсация сосудистой стенки (нормопульсация, гиперпульсация, ригидность).
4. Диаметр сосуда.
5. Состояние сосудистой стенки (толщина, структура, однородность).
6. Состояние просвета сосуда (наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, расслоения сосудистой стенки).
7. Состояние периваскулярных тканей (наличие патологических образований, зон отека, увеличенных лимфатических узлов и др.).
Получив изображение сосуда в В-режиме, подключают допплеровский режим, устанавливают угол наклона УЗ-луча, участок, в котором будет измерена скорость («контрольный объем») и получают спектр кровотока данного сосуда.

    Преимуществами дуплексного исследования перед УЗДГ являются:
  • возможность идентификации искомого сосуда и регистрации кровотока на строго определенном участке этого сосуда
  • возрастание точности измерения ЛСК вследствие кор-рекции угла между лучом и направлением кровотока

Для исследования сосудов применяется также режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) — это цветовое кодирование информации о направлении и скорости кровотока. Поток крови к датчику кодируется красным цветом, от датчика — синим. Низкие скорости кодируются более темными тонами красного и синего цветов, высокие — светлыми.

    ЦДК позволяет (преимущества цветового допплеровского картирования):
  • визуализировать мелкие сосуды, не различимые в В-режиме
  • улучшить дифференцировку между сосудистыми и несосудистыми структурами
  • увеличить возможность диагностики небольших изъязвлений и геморрагий в атеросклеротических бляшках
  • повысить точность измерения степени стеноза (особенно при гипо- и изоэхогенных бляшках)
  • улучшить дифференциальную диагностику между стенозом и окклюзией
  • обеспечить визуальное определение направления потока

В режиме ЦДК невозможна визуализация сосудистой стенки, поэтому говорят о картограмме потока. Нужно помнить, что ЦДК позволяет проводить только качественную и, в лучшем случае, иолуколичественную оценку характера кровотока и использование этой информации без подтверждения в В-режиме и с помощью УЗДГ может привести к погрешностям и ошибкам. Кроме того, не окрашиваются сосуды, расположенные перпендикулярно ультразвуковому лучу, а также малоскоростные потоки (менее 0,1 м/с).
В настоящее время применяется режим триплексного сканирования, включающий изображение в В-режиме, ЦДК и УЗДГ.
Такое исследование имеет ряд преимуществ перед ангиографией — «золотым стандартом» при изучении патологии сосудистой системы:
— возможность оценки структуры внутрисосудистых изменений;
— изучение состояния гемодинамики в определенном отделе сосудистого русла в режиме реального времени;
— определение функционального состояния системы кро-вообращения.
Метод имеет недостатки:

    Недостатки цветового допплеровского картирования:
  • субъективность, зависимость от разрешающей способности аппарата
  • ограничения, связанные с анатомическими особенностями хода сосуда, состоянием окружающих тканей, отсутствием УЗ-окон

Современные аппараты оснащены режимом энергетического допплеровского картирования (ЭДК). В режиме ЭДК цветом картируются энергетические характеристики сигналов от подвижных частиц (эритроцитов). Амплитуда сигналов при этом зависит от плотности эритроцитов в заданном объеме и не зависит от направления луча и потока, что дает высокую контрастность изображения просвета функционирующих сосудов, а также позволяет визуализировать медленный кровоток и сосуды малого калибра.

ДСГ сосудов конечностей

Оценку артериального кровотока конечностей проводят в стандартных диагностических
зонах, где артерии лежат наиболее поверхностно и имеют постоянные анатомические ориентиры. Исследованию доступны подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, лучевые, бедренные, подколенные, большеберцовые артерии, тыльные артерии стоп. Оценивается тип кровотока (магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный), уровень поражения, степень стеноза.
Для оценки выраженности атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей используется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Подсчет данного индекса производится по формуле

ЛПИ = АДсист. на голени / АДсист. на плече

Значение систолического АД при этом фиксируется с момента появления спектра артериального кровотока в плечевой и тибиальной артериях.
В норме значение индекса превышает 1,0. В зависимости от степени стенозирования артерий ЛПИ изменяется следующим образом: ЛПИ от 0,9 до 0,7 свидетельствует о незначительном, от 0,6 до 0,5 — об умеренном, менее 0,5 — о выраженном стенозе.
При оценке результатов сканирования венозной системы пользуются теми же принципами, что и при исследовании артериальной системы. Оценивается кровоток в плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних и передних большеберцовых венах. Исследование венозной системы верхних и нижних конечностей проводится с помощью дуплексного и триплексного сканирования: в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах.
Сканирование в В-режиме осуществляется линейным датчиком 7,5 МГц в двух плоскостях — продольной и поперечной, через толстый слой геля во избежание компрессии вены.
Анализируются те же параметры, что и при исследовании артерий и дополнительно — состояние венозных клапанов. Клапаны представляют собой складки внутреннего слоя стенки средних и некоторых крупных вен. Можно оценить подвижность, эхогенность створок и полноту их смыкания. При патологии створки клапанов уплотнены или кальцинированы, не полностью смыкаются и пролабируют.
Для выявления рефлюкса при несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен выполняется проба Вальсальвы. В норме при натуживании венозный кровоток исчезает, а при последующем выдохе значительно усиливается. При несостоятельности клапанного аппарата крупных вен (бедренной вены) во время натуживания на допплерограмме регистрируется ретроградный ток крови (рефлюкс) продолжительностью не менее 1 с. При исследовании клапанного аппарата вен применяют нагрузочные пробы, суть которых заключается в повышении давления в венах, пробы проксимальной и дистальной компрессии.
Принципы получения изображения венозных сосудов в режиме ЦДК такие же, как и при исследовании артериальной системы.
При получении цветовой картограммы необходимо оценивать следующие параметры:

    Параметры, оцениваемые с помощью цветовой картограммы:
  • проходимость сосуда
  • наличие дефектов заполнения
  • наличие зон турбулентности
  • наличие зон регургитации

Третий режим, позволяющий получить информацию о состоянии венозного русла — спектральный допплеровский режим. Оценивается форма допплеровской кривой и ее синхронизация с актом дыхания.
Венозный кровоток в норме фазный, форма волны зависит от близости венозного сосуда к сердцу: чем дальше от сердца, тем меньше пиков на ДГ. В большинстве случаев венозный кровоток снижается при вдохе и возрастает при выдохе.

ДСГ сосудов брюшной полости

Оценивается кровоток в нижней полой и печеночных венах (кавальный кровоток), в брюшной аорте, в подвздошных артериях, в чревном стволе и его ветвях, в почечных артериях и венах, в воротной вене. Используются низкочастотные датчики с частотой 2,5 — 3,5 МГц.
В норме ДГ в аорте и подвздошных артериях трехфазная с высокой скоростью подъема кривой и острой вершиной в систолу, с отрицательным пиком в раннюю диастолу. В верхней брыжеечной артерии — двухфазная кривая с высокой резистентностью. В чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях, в почечных артериях — двухфазные кривые с низкой резистентностью.
Портальный кровоток — это постоянный или слабо пульсирующий монофазный спектр, расположенный над изолинией. При этом в норме амплитуда пульсации, рассчитываемая как отношение минимальной ЛСК к максимальной, не превышает 1/3.
Особый интерес представляет диагностика портальной гипертензии (ПГ). ПГ — это увеличение давления в воротной вене (ВВ) свыше 10 мм рт. ст. вследствие обструкции на любом из ее участков. Наиболее частой причиной ПГ является цирроз печени.

    Симптомы портальной гипертензии:
  • увеличение диаметра ВВ и селезеночной вены
  • снижение ЛСК по ВВ
  • уменьшение фазности кровотока по печеночным венам вплоть до монофазной кривой (портализация кавального кровотока)
  • перераспределение кровотока по портокавальным и артериокавальным анастомозам с развитием варикозно-расширенных вен пищевода
  • увеличение ЛСК и уменьшение RI в бассейне верхне-брыжеечной артерии
  • уменьшение ЛСК и увеличение RI в бассейнах печеночных и почечных артерий

ДСГ позволяет диагностировать тромбоз воротной вены, аневризмы и стенозы аорты, стеноз мезентериальных артерий. С помощью данной методики оценивают результаты имплантации кава-фильтра — специального эмболоулавливающего устройства, применяемого для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
ДСГ при очаговых поражениях внутренних органов.
При очаговых поражениях внутренних органов ультразвуковые ангиологические методики решают следующие задачи:
— оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге;
— оценка кровотока в перифокальной зоне;
— оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.
Визуализация кровотока в очаге позволяет дифференцировать объемные образования от кист, абсцессов, гематом.
Оценка степени кровоснабжения очага и спектральных характеристик кровотока с большой долей вероятности помогает в проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Существуют определенные закономерности васкуляризации опухолей: чем выше степень злокачественности опухоли, тем быстрее она растет, тем более вероятно выявление патологической сосудистой сети в ее ткани. При этом формирующие эту сеть сосуды имеют измененные скоростные и спектральные характеристики.
Допплеровские методы исследования, совсем недавно при-менявшиеся только в диагностике церебральной патологии, стали необходимым атрибутом УЗИ любой зоны человеческого организма. Уже произошло выделение ДСГ в отдельную дисциплину в кардиологии, неврологии. ДСГ широко применяется в гастроэнтерологии и других разделах медицины. Это принципиально новый подход к диагностике в медицине, постоянно развивающийся и во многих случаях заменяющий сложные и дорогостоящие инвазивные методы.

Adblock detector