Эндометриоз: как выявить и как лечить

Эндометриоз симптомы

Эндометриоз это одно из самых распространенных и не до конца изученных гинекологических заболеваний, которое приводит к стойкому болевому синдрому и бесплодию. Эндометриозом называется патологический процесс, при котором ткань подобная эндометрию формируется вне своего нормального расположения, то есть в любом другом месте за пределами слизистой матки.
Данный патологический процесс характеризуется нарушением гормонального и иммунного гомеостаза. По праву эндометриоз считается загадкой 21 века и занимает примерно третье место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний и миомы матки. В чем его отличительная особенность? При эндометриозе эндометрий, то есть клетки слизистого слоя матки, вдруг начинает появляться и расти там, где в принципе не должно быть. На участках эндометриоза происходят изменения сходные с таковыми слизистой оболочки матки во время менструального цикла, а в период месячных в этих очагах также происходит микро-менструации в результате чего эндометриоидные очаги напитываются кровью что ведет к воспалению и ряду других осложнений.
Яичники являются наиболее частой локализацией эндометриоза и развитие этой болезни в яичниках как правило приводит к формированию эндометриоидных кист. Эндометриоидная киста, говоря общедоступным языком, это полость в яичнике заполненное измененной кровью.
Эндометриоидные кисты прежде всего является фактором бесплодия поскольку они нарушают функцию яичников.

Классификация

Эндометриоз делится на 2 большие группы: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз в свою очередь делятся на внутренний эндометриоз и наружный эндометриоз. Внутренний это эндометриоз тела матки, его перешейка. К наружному эндометриозу относится эндометриоз шейки матки, эндометриоз брюшины, промежности, яичников, маточных труб, прямокишечно-маточного углубления. В течении последних 50 лет разработано около десяти различных классификаций этого заболевания, однако ни одна из этих классификаций не является универсальной, что представляет определенные сложности в лечении данного патологического процесса. Если мы рассмотрим две группы больных: пациентов с внутренним эндометриозом, для которых характерны обильные маточные кровотечения приводящие к снижению гемоглобина и соответственно анемичные больные, которые страдают в том числе и синдромом хронической усталости.

Эндометриоз
Эндометриоз

Вместе с этим и также пациенты молодые, которые обращаются чаще всего к врачу акушеру-гинекологу с болями в нижних отделах живота, синдромом хронической тазовой боли. Нередко воспалительные заболевания могут стимулировать эндометриоз.
Для эндометриоидных кист яичников существует клиническая классификация.

    Стадии эндометриоидных кист:
  • Первая стадия это мелкие точечные эндометриоидные образование на поверхности яичника без образования кистозных полостей
  • К второй стадии относятся эндометриоидные кисты одного яичника размером не более 5-6 сантиметров с мелкими эндометриоидные включениями
  • К третьей стадии относят изменение в яичниках и киста диаметром более 5-6 сантиметров. Сюда же относится ситуация, когда мы выявляется выраженный спаечный процесс в области органов малого таза
  • Четвертая стадия это двухсторонние эндометриоидные кисты диаметром более 6 сантиметров и с обширным спаечным процессом

Причины

Существует около 11 теории возникновения данного заболевания, но к сожалению ни одна из этих теорий до конца не объясняет происхождение этого патологического процесса. Несмотря, что теорий и причин возникновения эндометриоза множество, наиболее распространенная теория имплантации — она подразумевает что отторгнутые части эндометрия во время хирургических абортов, осложненных родов и тому подобного, оседают на яичниках, трубах, брюшине и дают началу развития болезни. Но есть и явные факторы, способствующие развитию болезни:

    Причины эндометриоза:
  • раннее начало менструации
  • поздние первые роды
  • отсроченное наступление менопаузы
  • короткий менструальный цикл (длящийся менее 21 дня)
  • длительные обильные менструации
  • использования тампонов
  • занятия спортом

Ведение половой жизни во время менструаций также могут способствовать развитию эндометриоза.

Симптомы

Как же проявляет себя эндометриоз? Наиболее постоянным симптомом являются боли внизу живота и пояснице. Боли носят ноющий, тянущий характер, отражаются в области крестца, прямой кишки, влагалища. Болевые ощущения появляются или усиливаются перед и во время менструации. Помимо этого появление боли может спровоцировать половой акт. Тяжелое, затяжное течение заболевания приводит к стойкой хронизации боли и возникает синдром хронических тазовых болей.
Если мы рассмотрим внутренний эндометриоз матки, то симптомами будут обильные маточные кровотечения, приводящие к снижению гемоглобина.

Эндометриоз матки
Эндометриоз матки

Если мы рассмотрим наружный генитальный эндометриоз, то большинство пациенток это молодые девушки приходящие к врачу-гинекологу с жалобами на синдром хронической тазовой боли или бесплодие.
176 миллионов женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием в мире, а у 30-50% женщин с эндометриозом возникают проблемы с зачатием. Частота встречаемости бесплодия у данной группы пациентов примерно 46-48%. У 50-60% больных с наружным генитальным эндометриозом отмечают нормогонадотропную недостаточность функции яичников. Каждая четвертая женщина с эндометриозом страдает привычным невынашиванием.
При эндометриозе самой матки (аденомиоз) кроме болей характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей, возможно прорывные, обильные, длительные кровотечения. Самым неприятным и сложным проявлением заболевания является бесплодие. Механизмы из-за которых при эндометриозе возникает бесплодие до конца не изучены, но основным фактором является спаечный процесс брюшины вследствие постоянного воспаления.
Как же все-таки влияет данный патологический процесс на беременность — этот вопрос занимает умы многих ученых и до настоящего времени нет четкого ответа на поставленный вопрос. В 1952 году была получена информация о том, что у небольшого количества женщин обследованных после родов отмечено объективное улучшение. Субъективно у 80% женщин было отмечено уменьшение жалоб, связанных с эндометриозом. Данные о положительном влиянии беременности на течение эндометриоза не подвергались сомнению до конца 60-х годов. После 60-х годов появились также другие данные, которые наоборот свидетельствуют об отрицательном влиянии эндометриоза на беременность. Так частота эндометриоза яичников во время беременность увеличилась почти в четыре раза (во время беременности размер кист увеличился до 20 процентов).
В 2016 году были подведены итоги очень интересного 30-летнего шотландского исследования охватывающего более 14000 участниц. Согласно этому исследованию были получены данные о том, что эндометриоз увеличивает риск преждевременных родов, в 1,3 раза увеличивает риск эктопической беременности, в 2,7 раза увеличивает риск предлежания плаценты, в 2,2 раза увеличивает риск самопроизвольного выкидыша. Согласно этим данным мы видим насколько эндометриоз неблагоприятно влияет на течение беременности.
Одной из серьезных проблем у пациентов с наружным генитальным эндометриозом является привычное невынашивание. Так согласно исследованиям у 23% женщин с наружным генитальным эндометриозом отмечалось привычное невынашивание. Наружный генитальный эндометриоз это одна из основных причин невынашивания примерно 80% случаев
Возвращаясь к данным о привычном невынашивании у 50-60% процентов больных с наружным генитальным эндометриозом отмечалось наличие нормогонадотропной недостаточности яичников, то есть снижение уровня прогестерона, у 8 из 10 пациенток недостаточность лютеиновой фазы, а у 2 пациентов из 10 наблюдалось ановуляция.
Снижение уровня прогестерона ставит под удар благополучие гестационного процесса, формируется неполноценный эндометрий, в связи с этим риски прерывания беременности возрастают.
Как уже было отмечено ранее, эндометриоз характеризует нарушение иммунного ответа. При данном заболевании у пациентов повышается уровень цитокинов, макрофагов и Т-лимфоцитов, фактор некроза опухоли, нарушается клеточный иммунитет и соответственно это приводит к хроническому системному воспалению, что в свою очередь ведет тромболитическим либо воспалительным процессам в маточно-плацентарных сосудах и пролиферации синцитиотрофобласта.

Диагностика

Диагностика эндометриоза и аденомиоза сложна, нередко диагноз устанавливается когда пациентка обращается к врачу по поводу невозможности забеременеть. Из инструментальных методов исследования в первую очередь выполняется УЗИ органов малого таза посредством которого можно выявить эндометриоидные кисты и косвенные признаки аденомиоза. В некоторых случаях применяется МРТ.

    Диагностика эндометриоза:
  • УЗИ органов малого таза
  • МРТ
  • Гистероскопия
  • Лапароскопия

Итак, основным методом диагностики на сегодняшний день помимо традиционного осмотра является УЗИ органов малого таза. При трансвагинальном ультразвуке эндометриоидные кисты имеют характерную графическую картинку которая обычно настолько типична, что не вызывает сомнений в правильности постановленного диагноз. Тем не менее при первичном выявлении яичникого образования, напоминающего по строению эндометриоидные кисты все же необходимо перед окончательным принятием решения о дальнейшей тактики лечения повторить исследование через 2-3 менструальных цикла, поскольку эндометриоидные кисты по ряду признаков могут напоминать функциональные кисты яичников.
Дальнейший план обследования составляется индивидуально лечащим врачом в зависимости от клинической картины, предполагаемого диагноза и конкретных целей в лечении.

Лапароскопия
Лапароскопия

Иногда бывает необходимым проведение гистероскопии, то есть осмотра полости матки видеокамерой при многократном увеличении.
Но золотым стандартом диагностики, то есть наиболее точным методом визуализации эндометриоза, является лапароскопия, иными словами осмотра видеокамерой, позволяет детально изучить поверхность всех органов брюшной полости и таза. К тому же, при выявлении патологических образований есть возможность их устранить, то есть эта манипуляция носит как диагностический, так и лечебный характер.

В отношении лабораторных методов исследования можно сказать следующее: онкомаркеры не дают однозначного ответа, они могут быть оценены в совокупности с другими методами диагностики.

Нужно сказать пару слов об эндометриоидных кистах. Эта киста аналогична по своему строению с фоликулярной кистой яичника, но, в отличии от последней, в эндометриоидной кисте есть очаг эндометриоза, то есть те самые элементы слизистой матки, поэтому в такой кисте постоянно накапливается кровь пока женщина менструирует. Такие кисты еще называют шоколадными из-за характерного цвета, а их диаметр колеблется от 2 до 10 сантиметров.
Эндометриоидные кисты часто бывают с двух сторон и нередко сочетаются с другими очагами эндометриоза.

Если диагностирована эндометриоидная киста яичника, то ее оперируют, так как самостоятельно она не исчезнет.

К сожалению довольно таки часто эндометриоидные кисты возникают вновь после операции. Для того чтобы предотвратить их повторное появление в послеоперационном периоде назначается курс гормональных препаратов.

Лечение

Многие женщины спрашивают, может ли заболевания пройти самостоятельно без лечения?
Ответ — да, но к сожалению это может произойти только после наступления менопаузы, когда выключится гормональная функция яичников естественным путем. Но зачем столько времени терпеть боль и не жить полноценной жизнью, ведь существуют различные способы лечения.

    Методы лечения эндометриоза:
  • Лапароскопическое удаление очагов
  • Искусственное «выключение»» менструальной функции

Хирургическое лечение

На сегодняшний день общепринято на первом этапе выполнять оперативную лапароскопию. Начать именно с оперативного лечения стоит прежде всего из-за отсутствия эффективных методов консервативного лечения, так как любые гормональные препараты только приостанавливают прогрессирование данного заболевания. Кроме того, длительное неоправданное консервативное лечение может сказаться негативно на сохранении репродуктивного потенциала, что снижает шансы на успешную беременность.

Любое яичниковое образование требует гистологического подтверждения своей принадлежности. Без выполнения лапароскопии это сделать не возможно.

Что же является залогом успешного лечения эндометриоза при беременности? Давайте рассмотрим несколько пунктов: первое это конечно же само лечение эндометриоза, вернее сказать диагностика эндометриоза и лечение до наступления беременности. Второе это комплексный подход к лечению, то есть сочетание как хирургических ,так и консервативных методик. Адекватная оценка шансов забеременеть естественным путем, определение четких показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий и профилактика прогрессирование и рецидивирования эндометриоза. Как известно лечение эндометриоза должно быть комплексным: используется как хирургические, так и медикаментозные методики. Известно что в хирургии золотым стандартом диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с гистологической верификации диагноза.
Какие же преимущества лапароскопии? Конечно же это очень хорошая визуализация очагов эндометриоза, это определение степени распространения данного процесса, это минимальная травматизация тканей во время операции и естественно более быстрая реабилитация пациенток за счет сниженной кровопотери и малой травматичностью.

Лапароскопия
Проведение лапароскопии

Лапароскопическое хирургическое лечение эффективно снижает болевые симптомы по сравнению с диагностической лапароскопией. Удаление очагов глубокого инфильтративного эндометриоза приводит к купированию боли и улучшает качество жизни пациентов с эндометриозом. Лапароскопическое хирургическое лечение лечение улучшает чистоту наступление беременности при легкой форме эндометриоза по сравнению с диагностической лапароскопией.

Лапароскопия проводятся обязательно на 5-12 день менструального цикла — риск развития рецидива в этой ситуации снижается в 2 раза.

Золотым стандартом при эндометриозе при лапароскопических операциях является использование монополярной и биполярной каутеризации. Также имеются данные об использовании лазерной аблации и различных методов эксцизии эндометриоидной ткани.
Каждый из этих методов имеет свои плюсы и минусы, но хотелось бы сказать что монополярные и биполярные каутеризация это основные методы лапароскопического лечения эндометриоза.

Проведение лапароскопии
Операция лапароскопия

Опишем то, как должно производиться хирургическое лечение эндометриоза кисты. Первый этап это вскрытие кисты, второй ее опорожнение, а третий это промывание полости эндометриоидной кисты и далее полная энуклеация стенки кисты в пределах здоровой ткани. Если же полностью капсулу энуклеировать не удается, то капсула должна быть разрушена. В большинстве случаев это делается при помощи биполярной коагуляции. Частота рецидивов эндометриоидных кист в течение 2-5 лет после операции согласно данным литературы варьируется от 12 до 30%. Как известно, повторная операция на яичниках у женщин с бесплодием должна выполняться по строгим показаниям.

Медикаментозное лечение

Опишем то, какие медикаментозные препараты используются для лечения эндометриоза и аденомиоза и какова цель гормональной терапии.
В первую очередь это вызвать атрофию эндометриоидные гетеротопий. Это делается в первую очередь с помощью системной гипоэстрогении, то есть введение пациентки в состоянии медикаментозной менопаузы, а также введение пациенту в стойкую псевдодецидуальную реакцию, которая должна продолжаться не менее 6 месяцев. Искусственная остановка менструальной функции используется для того, чтобы эндометриоидные очаги атрофировались.
Терапия подбирается строго индивидуально исходя из гинекологического и соматического анамнеза каждой конкретной пациентке. Препаратов для лечения достаточно много: в первую очередь это аналоги гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ), оральные контрацептивы, прогестагены, ингибиторы ароматазы и антигонадотропины.
Одними из лучших современных препаратов, которые используются в терапии эндометриоза, является прогестагены. Типичным представителем этой группы препаратов, которые используется и рекомендуется в настоящее время наиболее часто является «Диеногест» (доза составляет 2 мг в сутки в течение 6 месяцев).
В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт эффективного и безопасного применения данного препарата в течение примерно 4 лет. Учитывая хорошую переносимость прогестагенов, минимальные метаболические эффекты и низкую стоимость его можно рекомендовать для активного использования в лечении эндометриоза.

В связи с выраженным гипоэстрогенным эффектом терапия не должна превышать 6 месяцев.

Комбинированное лечение

Часто хирургический и медикаментозный способы комбинируют. Схемы лечения зависят от многих составляющих, например это: возраст женщины, планирует ли она беременность или нет, выраженность болезни, желание пациентки оперироваться и стоимость предполагаемой терапии.
Если женщина не планирует беременность, а болевой синдром менее выражен и проявляется редко, то можно обойтись нестероидными противовоспалительными средствами. Также хорошо себя зарекомендовали комбинированные оральные контрацептивы, которые эффективно уменьшает проявления боли и в то же время является противозачаточными средствами. В том случае когда беременность не планируется, но болевой синдром ярко выражен, показано хирургическое лечение после которого назначается курс противорецидивной терапии. Следует сказать, что терапия может продолжаться до 12 месяцев.
Если женщина все-таки планирует беременность, то показано хирургическое лапароскопическое лечение при котором разрушаются очаги эндометриоза, спайки, одновременно проверяется проходимость маточных труб.

После операции необходимо сразу же предпринять попытки забеременеть.

Ну и последний вариант когда женщина находится в состоянии близком к менопаузе и у нее имеются кисты в яичниках, то сначала необходимо выполнить хирургическое удаление кист. Далее назначается курс гормональных препаратов для полного выключения менструальной функции на 36 месяцев с плавным переходом в менопаузу. В случае, когда кист яичников нет, показано только гормональная терапия.
Проблема оперативного лечения эндометриоза яичников на сегодняшний день чрезвычайно актуальна и это связано в основном с внедрением новых технологий, позволяющих максимально сохранить нормальную ткань яичников при ликвидации очага эндометриоза.
Эндометриоза яичников это очевидная проблема в гинекологии как с научной, так и с практической точки зрения. Распространенность данного заболевания и частота бесплодия у женщин репродуктивного возраста связанная с эндометриозом яичников требует поиска все новых подходов лечения. Именно комплексный подход и позволяет получить хорошие результаты в лечении данного заболевания.
В заключении хотелось бы отметить, что до настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному извлечению и не позволила избежать рецидивов. В основных зарубежных и российских руководствах по эндометриозу представлены рекомендации по лечению болевого синдрома и бесплодия, однако данные по ведению беременности на ранних сроках и по предупреждению невынашивания обычно в них отсутствуют.
Таким образом, современная медицина может предложить эффективные методы лечения эндометриоза, однако лечение должно быть комплексным, включая в себя как хирургическое, и так и консервативное гормональное лечение.

Каждой женщине можно помочь, главное вовремя обратиться к докторам и ни в коем случае не заниматься самолечением!

Это может быть полезным для Вас:
Adblock detector