Суточное мониторирование артериального давления

СМАД контроль

Артериальное давление (АД) является одним из важнейших показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Наряду с другими физиологическими параметрами оно постоянно изменяется на фоне повседневной жизнедеятельности и сна человека. Во врачебной практике измерение АД давно стало рутинной процедурой, что обусловлено широким распространением среди населения гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий (АГ). Измерение АД позволяет выявить наличие заболевания, установить его тяжесть и оценить прогноз. Клиницисту нередко приходится иметь дело и с пониженным АД, например, при хронической конституциональной артериальной гипотонии, эпизодических гипотонических состояниях (эпизоды ортостатической гипотонии), на фоне приема различных лекарств, в случаях симптоматической гипотонии, вследствие острых кардиальных и некардиальных причин.
Основным способом контроля индивидуального уровня АД является традиционное измерение по методу, открытому в 1905 г. Н.С. Коротковым. Однако разовые измерения АД не всегда отражают его истинное значение.
Выделяют следующие основные ограничения традиционного способа измерения АД:
1. Большой разброс показателей АД, полученных в разное время суток и в разных условиях.
2. Отсутствие информации о цифрах АД в период ночного сна.
3. Большая роль субъективного фактора при измерении АД (соблюдение условий измерения, правильность оценки звуковых тонов при декомпрессии манжеты, наличие аускультативных феноменов «бесконечного тона», «провала» и т.п.).
4. Возможное наличие гипертензивной реакции пациента на саму процедуру измерения АД в условиях медицинского учреждения («гипертензия белого халата»).
Методом, позволяющим квалифицированно решать вопросы диагностики и фармакологической коррекции АГ и гипотонии является суточное мониторирование АД (СМАД). Многочисленными исследованиями доказано, что данные, полученные при СМАД, зависят от степени поражения органов-мишеней и, следовательно, более информативны в отношении прогноза болезни.

Преимущества СМАД

Преимущества СМАД перед традиционным (клиническим) измерением АД:

    Сильные стороны СМАД:
  • Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии
  • Возможность диагностики «эффекта белого халата» при сопоставлении суточного профиля АД с клиническим измерением АД
  • Оценка профиля АД в реальных условиях, типичных для пациента, а не в обстановке медицинского учреждения, где может присутствовать реакция тревоги
  • Возможность оценки коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения
  • Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений

История развития СМАД

История использования СМАД начинается с применения прямого (инвазивного) метода автоматического мониторирования артериального давления. Впервые автоматический прибор для длительной регистрации АД внутриартериальным методом применили D. Shaw и соавт. в середине 60-х годов прошлого столетия. При этой методике осуществлялась непрерывная регистрация АД через введенный в плечевую артерию катетер, который промывался гепаринезированным физиологическим раствором через инфузатор., Несмотря на высокую точность и непрерывность регистрации, позволяющей определять десятки тысяч значений АД в течение суток, этот метод мониторирования АД имел недостатки, ограничивающие его широкое применение в клинической практике и связанные с инвазивностью: риск развитая осложнений (парез срединного нерва, гематома, инфицирование), технические сложности и невозможность частого проведения.
Уже в 70-е годы были апробированы более совершенные методы инструментального контроля за АД. Стала возможной неинвазивная автоматическая регистрация АД с применением портативных аппаратов, накачивающих воздух в манжету через заданные отрезки времени и регистрирующих АД в течение дня в амбулаторных условиях. Регистрация производилась либо путем выявления тонОв Н.С. Короткова, когда один или несколько микрофонов (пьезоэлектрических датчиков) размещались над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микрокомпрессора (реже — газовыми баллончиками) через заранее установленные интервалы, либо осциллометрическим методом, когда оценивались изменения давления воздуха (осцилляции) в манжете в фазу декомпрессии. Метод получил название суточного мониторирования АД (СМАД).

Как проводится СМАД

1. Характеристика мониторов для СМАД
Аппараты для проведения СМАД в настоящее время представляют собой легкие переносные автоматические приборы, использующие различные методы регистрации АД: осциллометрический, аускультативный, сочетание этих методов и синхронизацию с ЭКГ.
В большинстве мониторов используется осциллометрический способ определения АД — регистрация колебаний стенки плечевой артерии, передающихся через колебания воздуха в компрессионной манжете.
Аускультативный метод регистрации АД основан на выявлении закономерностей звуковых явлений, возникающих при декомпрессии плечевой артерии. При этом I фаза тонов Короткова связана С моментом появления компрессионного шума, II — ослаблением, вплоть до исчезновения (так называемый “феномен аускультативного провала”), III — усилением тонов, IV — резким ослабленим, V — полным прекращением (иногда эта фаза отсутствует при так называемом “феномене бесконечного тона”).
Каждый из методов (осциллометрический и аускультативный) имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества аускультативного метода: это официальный эталон неинвазивного измерения АД, высокая устойчивость к движениям рукой.
Недостатки аускультативного метода: данный метод чувствителен к шумам, к точности расположения микрофонов относительно артерий, к разворотам манжеты на руке, а также требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента.
Осциллометрический метод устойчив к шумовым нагрузкам, позволяет определять АД при наличии аускультативных феноменов, значения АД не зависят от разворота манжеты на руке, позволяет проводить измерения АД через тонкую ткань одежды. Из недостатков осциллометрическго метода можно отметить низкую устойчивость к движениям руки.
2. Программа исследования
Стандартной является методика, при которой автоматиче-ское нагнетание воздуха в манжету и декомпрессия производятся с интервалом 15 — 30 минут*днем и 30 минут — 1 час ночью. Программное обеспечение современных мониторов АД позволяет задавать несколько периодов времени с различными интервалами регистрации в зависимости от цели исследования. Периоды дня и ночи устанавливаются индивидуально в зависимости от распорядка дня пациента и соответствуют периодам бодрствования и сна. Нагнетание воздуха в манжетку может производиться в фиксированном режиме, когда устанавливается жесткая максимальная граница давления в манжетке, либо в динамическом режиме, т.е. до уровня АД на 30 мм рт.ст. превышающего значение предыдущего измерения.
3. Установка монитора на пациенте
Перед началом каждого мониторирования необходимо провести контрольное измерение АД с одновременным определением давления монитором и тонометром. Контрольные измерения проводятся в положении сидя с регистрацией I и V фазы тонов Короткова.
При отсутствии асимметрии АД СМАД проводится на “недоминантной” руке. При асимметрии более 5 мм рт.ст. — на руке с более высокими показателями АД. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча.
Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить указательный палец. При использовании аускультативных аппаратов манжета накладывается на обнаженное плечо. Манжету осциллометрического монитора можно наложить на рукав рубашки или футболки, что делает исследование более комфортным и гигиеничным.
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Все ремни тщательно подгоняются.
4. Инструктаж пациента
Успешное проведение СМАД во многом зависит от поведения пациента, его желания помочь врачу в выявлении характерной для него картины изменения давления в течение суток. Важно объяснить пациенту суть исследования, его значение для подбора и контроля терапии, особенности работа прибора, меры предосторожности, предусмотренные в аппарате для предотвращения избыточной компрессии и так далее.
Во время исследования пациент ведет дневник, в котором отражаются основные моменты жизненной активности:

    Что писать в дневнике СМАД?
  • физическая, эмоциональная и умственная, нагрузка
  • субъективные ощущения (головная боль, сердцебиение и т.д.)
  • время приема пищи, курения (для выявления постпран- диальной гипотонии)
  • время отхода ко сну и пробуждения, качество сна
  • прием лекарств

Анализ дневника пациента позволяет уточнить причины колебания АД и придерживаться подобного распорядка дня с целью стандартизации условий мониторирования при последующих исследованиях. При проведении исследования рекомендуется вести привычный образ жизни, без чрезмерных физических нагрузок.
При использовании осциллометрических приборов рука, на которую наложена манжетка, во время нагнетания и стравливания воздуха должна быть полностью неподвижна,

Когда проводится СМАД

    Клинические показания к проведению СМАД:
  • Ожидаемая «гипертензия белого халата»
  • Ожидаемая скрытая гипертензия, в том числе «гипертензия рабочего дня»
  • Ожидаемая ночная гипертензия
  • Пациенты с повышенной лабильностью АД
  • Пациенты старшей возрастной группы
  • Резистентная (рефрактерная) к терапии артериальная гипертензия
  • Контроль АД при проведении антигипертензивной терапии
  • Сахарный диабет 1-го типа
  • Гипертензия у беременных
  • Ожидаемая гипотензия (в том числе ятрогенная)
  • Недостаточность вегетативной нервной системы
  • Определение суточного ритма АД

Противопоказания к проведению СМАД

Все противопоказания к СМАД можно разделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям можно отнести: осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопению, тромбоцитопатию и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения, травмы верхних конечностей, исключающие компрессию, нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие
точному измерению АД осциллометрическим и аускультативным методами, а также отказ пациента.
Относительные противопоказания: жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия (более 30 в час), так как наблюдается выраженная вариабельность ударной волны и, следовательно, тонов Короткова, что приводит к получению недостоверных результатов), заболевания, сопровождающиеся тремором верхних конечностей (болезнь и синдром Паркинсона), уровень систолического АД более 200 мм рт. ст.

Осложнения СМАД

    Негативные последствия (осложнения) СМАД:
  • Отек предплечья и кисти
  • Петехиальные кровоизлияния
  • У пациентов с ИБС и цифрами систолического АД более 180 мм рт. ст. возможна провокация дополнительных эпизодов ишемии при болевых ощущениях в ответ на компрессию плеча манжетой
  • Контактный дерматит
  • Острый тромбоз плечевой артерии с исходно выраженными атеросклеротическими изменениями (1 случай на 35 000 исследований)
Adblock detector